2023年臨床醫(yī)師資格技能考試預(yù)計2023年6月進行，2023臨床醫(yī)師技能考試得分重點有哪些？昭昭醫(yī)考老師整理2023國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能操作考綱要求，分享給大家，更多技能考試資料可點擊昭昭醫(yī)考臨床醫(yī)師備考輔導(dǎo)欄目獲取。

2023國家臨床醫(yī)師實踐技能操作考綱要求 

考綱要求：

一、手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾

1號題：患者男性25歲，擬行甲狀腺次全切除術(shù)，請你作手術(shù)區(qū)消毒(手術(shù)區(qū)消毒在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)

(1)消毒區(qū)域(范圍)正確(4分)上至下頜、下口唇線(2分)，兩側(cè)至頸、頸項交界及鎖 骨上窩(1分)，下至兩乳頭連線(1分)。

(2)持消毒器械方法正確(2分)手持消毒鉗夾住消毒紗塊，浸蘸適量消毒液。

(3)消毒方法正確(4分)自手術(shù)區(qū)切口線兩側(cè)依次向周圍消毒至整個手術(shù)區(qū)，先用2.5%-3%的碘酊涂擦，待碘酊干后用70%酒精涂擦2遍，將碘酊擦凈(3分)。消毒畢，再用消毒液擦手1次(1分)。

2號題：患者女性，45歲，胃癌。擬經(jīng)上腹正中切口行手術(shù)治療。假設(shè)你已完成術(shù)前刷手，現(xiàn)由你進行手術(shù)區(qū)消毒、鋪無菌手術(shù)巾(手術(shù)區(qū)消毒在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

(1)消毒區(qū)域(范圍)正確(4分)

上至胸乳頭連線(1分)，下至大腿中上三分之一處(1分)，兩側(cè)至腋前線之間范圍(2分)。

(2) 持消毒器械方法正確(2分)手持消毒鉗夾住消毒紗球(1分)，浸蘸適量消毒液(1分)。

(3)消毒方法正確(4分)自手術(shù)切口線兩側(cè)依次向周圍消毒至整個手術(shù)區(qū)(3分)。(先用2.5%-3%的碘酊涂擦，待碘酊干后用70%酒精涂擦2遍，將碘酊擦凈)。消毒畢，再用消毒液擦手1次(1分)。

(4)鋪無菌巾(6分)。 用4塊無菌巾，每塊的一邊對折少許(2分)。以順序(對側(cè)、下側(cè)、頭側(cè)、手術(shù)者)在切口每側(cè)鋪蓋一塊無菌手術(shù)巾(3分)，蓋住手術(shù)切口周圍，然后用布巾鉗將交角夾住(1分)。

(5)提問(4分)： A、手術(shù)切口鋪無菌巾單的原則是什么?(2分)答：原則是：除手術(shù)野外，至少要有2層無菌布單遮蓋。 B、簡述大單巾的覆蓋范圍。(2分)答：大單巾頭端應(yīng)蓋過麻醉架，兩側(cè)和足端都應(yīng)垂下超過手術(shù)臺邊30cm。

注意：鋪巾順序：已穿手術(shù)衣：先鋪自己再相對不潔區(qū)，再最后兩側(cè)。

未穿手術(shù)衣：對側(cè)、下側(cè)、頭側(cè)、你這側(cè)。

考綱要求二、手術(shù)刷手法(較少考，口述為主，考場沒水)

肥皂水刷手：

(1)準備：檢查刷手衣、換鞋、修剪指甲、衣袖挽至肘上10cm：

(2)用肥皂擦洗，兩上肢交替進行刷洗;共刷洗三次，刷完一次用肥皂水沖去泡沫。第一遍，肘上10cm，第二遍8cm，第三遍6cm。時間共十分鐘。

(3)保持拱手姿勢(手高肘低)

(4)擦干：無菌小毛巾由手向前臂、肘部、上臂(肘上6cm)的順序擦干。

(5)將手、前臂到肘上6cm浸泡在70%酒精中。共五分鐘。手臂浸泡后保持拱手姿勢待其自然風(fēng)干。

考綱要求三:  穿脫手術(shù)衣

試題：穿、脫手術(shù)衣(8分)

穿衣 (1)取衣正確(2分) 手提衣領(lǐng)兩端，抖開全衣。

(2)抖開雙手穿入正確(2分)：抖開衣后雙手同時伸入袖筒。

(3)結(jié)腰帶正確(1分)提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。

脫衣：如接臺手術(shù)時脫衣與脫手套順序與方法正確(3分)。

巡回護士將手術(shù)衣由肩部向肘部翻轉(zhuǎn)(應(yīng)先脫衣，再脫手套)。

考綱要求四：戴無菌手套(8分)

(1)開包正確(1分);

防止包內(nèi)側(cè)清潔面的污染。

(2)取手套正確(2分);

從手套包內(nèi)取出手套，捏住手套反折處。

(3)第一只手套戴法正確(2分);

右手對準手套五指插入戴好，并將右手四個手指插入另一手套反折處。

(4)第二只手套戴法正確(2分);

左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。

(5)戴好手套后雙手位置姿勢正確(1分)。

雙手、前臂置手胸前向上，不能接觸胸腹部，防止污染。

考綱要求五、手術(shù)基本操作：切開、縫合、結(jié)扎、止血

試題：患者男性，35歲，半小時前被刀刺傷左臂，來院急診，見左前臂伸側(cè)約有4厘米長創(chuàng)傷，需作擴創(chuàng)止血.縫合術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(提示：操作前先檢查準備所需物品，以皮膚代用品進行縫合)(20分)

(1)準備工作(2分)

消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、75%酒精、雙氧水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布，墊枕一只(將墊枕包布劃破4厘米，代替皮膚創(chuàng)傷)。

(2)戴無菌手套(5分)

打開手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折處.右手對準手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。(3分)

(3)清洗去污，傷口處理(5分)

除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，消毒傷口，必要時可擴大傷口，再用雙氧水反復(fù)清洗、止血。

(4)縫合傷口(在皮膚代用品上操作)(6分);

需縫合4針，用持針器打結(jié)(助手幫助剪線)。

每針1.5分，如果出現(xiàn)假結(jié)或滑結(jié)不能得分。

(5)縫合后傷口處理(5分);

用75%酒精在已縫合傷口上消毒一次，再以無菌紗布或棉墊復(fù)蓋傷口，膠布固定。

考綱要求六：清創(chuàng)術(shù)

試題：患者男性，20歲，右前臂被利器刺傷后2小時來診，現(xiàn)請你實施清創(chuàng)術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作) (20分)

(1) 準備工作(2分)清創(chuàng)術(shù)物品常規(guī)準備：消毒鉗、鑷子、縫合器械(持針器、已穿好線的三角針、縫合線)、剪刀、外用生理鹽水、雙氧水、消毒紗布、棉墊、膠布、繃帶、夾板等。(遺漏一項必需品扣0.2分) 戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。(2分)

(2) 考官指定考生戴無菌手套(4分)。 如在戴手套過程中，手套被污染，扣2分。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部向上翻至袖口上。(2 分) 用生理鹽水紗布球清洗創(chuàng)口，再消毒皮膚一遍。(1分) 用干紗布覆蓋傷口，用酒精消毒周圍皮膚。(1分)

(3)考生做清創(chuàng)術(shù)(12分) 仔細檢查傷口內(nèi)各層受損組織，除去凝血塊和破碎的組織，縫扎活動的出血點，清除失活組織。(2分)在傷口外周，距邊緣的1-2cm做局部浸潤麻醉。(2分) 消毒皮膚，外加包扎。(2分)

(4)提問： 清創(chuàng)術(shù)的目的? (2分)逐層縫合傷口(在皮膚代用品上操作)(4分)(至少縫4針，出現(xiàn)假結(jié)或滑結(jié)每一項扣1分)。 答：清創(chuàng)術(shù)的目的在于使污染的傷口轉(zhuǎn)變成或接近于清潔的傷口。從而能夠當(dāng)即縫合或延期縫合，爭取達到一期愈合。

考綱要求七：開放性傷口的止血包扎

開放性傷口的止血包扎(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，脛骨開放性骨折)(12分)

(1)準備工作(2分);

消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布、夾板等。

(2)清洗去污，傷口處理(5分);

除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，消毒傷口麻醉，切除失去活力的組織，必要時可擴大傷口，再用雙氧水反復(fù)清洗、止血，縫合傷口，無菌紗布或棉墊復(fù)蓋傷口，膠布固定。

(3)夾板固定，操作正確(5分)

夾板長度超過膝關(guān)節(jié)，上端固定至大腿，下端固定至踝關(guān)節(jié)及足底。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處墊以敷料再以繃帶捆扎。

在搶救現(xiàn)場，有男性傷員下頜受刀傷，流血不止。現(xiàn)請你現(xiàn)場緊急救護，作開放性傷口的止血包扎(在人體上操作，提示：注意準備急救物品)(20分)

⑴急救箱準備物品(2分)

消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、外用生理鹽水、75%酒精、雙氧水、消毒紗布、棉墊、繃帶、三角巾、膠布等。

⑵清洗去污，傷口處理(9分)

清潔創(chuàng)面：除去下頜傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口及周圍皮膚。(3分) 傷口消毒：用75%酒精棉球，自傷口處向周圍消毒，必要時還可用雙氧水清洗。(3分)

止血：用消毒紗布壓迫止血，再用一塊或二塊紗布或棉墊覆蓋傷口。(3分)

⑶三角巾包扎(9分)

將三角巾疊成3指寬帶狀，放于下頜傷口敷料處。(3分)

兩手將帶巾兩底角分別經(jīng)耳部向上提，長的一端繞頭頂與短的一端在顳部交叉成十字。(3分)

(或 用繃帶包扎：一手持繃帶放于下頜傷口敷料處托住敷料，一手將繃帶經(jīng)耳部、顳部向上經(jīng)頭頂，環(huán)繞 至另一側(cè)經(jīng)顳部、耳部至下頜，如反復(fù)綁扎4至5圈，當(dāng)繃帶繞至顳部時進行反折，使繃帶成水平環(huán)繞，經(jīng)額、顳、耳部、枕部，如此環(huán)繞包扎4至5圈固定。) 向已插導(dǎo)管中注氣(或吹氣)時，進行兩肺聽診是否有呼吸音，以確認導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。

考綱要求八：膿腫切開術(shù)

準備：帽子、口罩、手臂消毒

淺部膿腫(1)用2%利多卡因做局部麻醉，注意進針從遠處向膿腫推進。

(2)用尖刀刺破膿腔中央皮膚，向兩端延長切口，切口應(yīng)盡量小。

(3)切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使其成單一腔隙，置入硅膠管1根作為引流，以利排膿。

深部膿腫

(1)靜脈麻醉。

(2)切開皮膚、皮下組織，于膿腫突出、肌肉薄弱處，用止血鉗鈍性分開肌層，到達膿腔。

(3)置入有側(cè)孔的引流管。

(4)若膿腫切開后腔內(nèi)有多量出血，可用熱鹽水紗布填塞整個膿腔，以壓迫止血，止血后置入引流管。

(5)術(shù)后做好手術(shù)記錄，注明引流量。

考綱要求九、換藥與拆線

例題：清潔傷口換藥(在醫(yī)學(xué)模擬人上以脾切除術(shù)后為例進行操作)(8分)

(1)取、開換藥包正確(2分);

(2)傷口處理正確(1分);

(3)復(fù)蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中(2分);

(4)整個換藥過程操作流暢正確(2分)。

考綱要求十：吸氧術(shù)

試題：吸氧術(shù)(面罩吸氧法，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(8分)

(1)先檢查吸氧器具(1分);

(2)面罩安裝是否與患者面部吻合(2分);

(3) 開啟氧氣閥及流量表，調(diào)整流量操作正確(1分);

(4)氧氣流量調(diào)節(jié)適當(dāng)(1分);

(5)術(shù)畢，氧氣閥及流量表關(guān)閉操作正確(1分);

(6)整個操作流暢、正確(2分)。

考綱要求十一：吸痰術(shù)

試題：電動吸引器吸痰術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(8分)

(1) 裝置吸痰器操作正確(2分);

接上電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。

(2)模擬人體位正確(2分);

半臥或平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，昏迷者可用開口器或壓舌板幫助啟開口腔。

(3)吸痰過程操作正確(4分);

①吸痰管從鼻孔插入(或由口頰部插入)至咽部，當(dāng)吸氣時順勢插入氣管，插入一定深度時放開導(dǎo)管折疊處進行吸痰，動作輕柔(2分);

②一次吸痰持續(xù)時間<15秒，插入時捏緊吸管，向上提拉吸痰時放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，操作流暢(2分)

考綱要求十二：胃管置入術(shù)

插胃管(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(8分)

(1)能敘述使用胃管指征(2分);

①胃、口腔、喉手術(shù)前準備(0.5分)。

②中毒洗胃、胃液檢查(0.5分)。

③插胃管營養(yǎng)療法(0.5分)。

④胃擴張、幽門梗塞者(0.5分)。

(2)放置胃管時模擬人體位正確(2分);

模擬人半臥位或平臥位。

(3)放置胃管時操作流暢、正確(4分);

①清潔鼻孔、潤滑導(dǎo)管，由一側(cè)鼻孔緩緩插入，胃管達咽喉部時，囑病人作吞咽動作逐步插入(2分)。

②當(dāng)胃管插入45~55cm時，應(yīng)檢查胃管是否插入胃內(nèi)，檢查方法如下：試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣屆時用聽診器于胃部聽診(1分);或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無氣泡逸出。(1分)。

試題2：患者男性，24歲，2小時之前口服大量安眠藥，來院急救。須立即洗胃，請你施行插胃管洗胃術(shù)(需戴無菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

(1)戴無菌手套(5分)。

打開手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折處.右手對準手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。(3分)

(2)插胃管時模擬人體位正確(2分);

模擬人半臥位或平臥位，神志不清者取左側(cè)臥位(有活動假牙者應(yīng)取下)。

(3)放置胃管時操作流暢、正確(4分);

清潔鼻孔、石蠟油潤滑導(dǎo)管，由一側(cè)鼻孔緩緩插入，胃管達咽喉部時，告之病人作吞咽動作逐步插入(2分)。

當(dāng)胃管插入45~55cm時，應(yīng)檢查胃管是否插入胃內(nèi)。檢查方法如下：試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣，同時用聽診器于胃部聽診;或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無氣泡逸出。 (2分)

(4)洗胃(6分)

洗胃時將漏斗放置低于胃的位置，擠壓橡皮球，抽盡胃內(nèi)容物。(1分)

再舉漏斗高舉過頭部30至50厘米，將洗胃液(1：5000濃度的高錳酸鉀溶液)慢慢到入漏斗約300至500毫升。

漏斗內(nèi)尚余少量洗胃液時，迅速將漏斗降至低于胃的部位，并倒置于水桶內(nèi)，利用虹吸作用原理排出胃內(nèi)灌洗液內(nèi)容物。反復(fù)灌洗直至洗出液澄清、無味為止。(4分)

洗胃畢.將胃管反折后迅速撥出，以防管內(nèi)液體誤人氣管。(1分)

(5)提問：胃管洗胃術(shù)適應(yīng)證?(3分)

答：催吐洗胃法無效或有意識障礙、不合作者。(1分)

滯留取胃液標本送毒物分析者，應(yīng)胃管洗胃術(shù)。(1分)

凡口服毒物6小時之內(nèi)、無禁忌證者均應(yīng)采用胃管洗胃術(shù)。(1分)

考綱要求十三：三腔兩囊管止血

1. 操作者戴帽子口罩，戴手套，認真檢查雙氣囊有無漏氣和充氣后有無偏移，通向雙氣囊和胃腔的管道是否通暢。遠端45、60、65cm處管外有記號，標明管外端至賁門、胃、幽門的距離，以判斷氣囊所在位置。檢查合格后抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之先端及氣囊表面涂以液體石蠟，從病人鼻腔插入，到達咽部時囑病人吞 咽配合，使三腔管順利進入65cm標記處。

2.用注射器先注入胃氣囊空氣250～300ml，使胃氣囊充氣，即用止血鉗將此管腔鉗住。 然后將三腔管向外牽引，感覺有中等彈性阻力時，表示胃氣囊已壓于胃底部，適度拉緊三腔管，系上牽引繩，再以0.5kg重沙袋(或鹽水瓶)通過滑車固定于床頭架上牽引，以達到充分壓迫的目的。

3.經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100～200ml，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的擴張靜脈。

4. 首次胃囊充氣壓迫可持續(xù)24小時，24小時后必須減壓10～20分鐘。減壓前先服石蠟油20ml，10分鐘后，將管向內(nèi)略送人，使氣囊與胃底黏膜分離，然 后，去除止血鉗，讓氣囊逐漸緩慢自行放氣，抽吸胃管觀察是否有活動出血，一旦發(fā)現(xiàn)活動出血，立即再行充氣壓迫。如無活動出血，30分鐘后仍需再度充氣壓迫 12小時，再喝石蠟油、放氣減壓，留管觀察24小時，如無出血，即可拔管。拔管前必須先喝石蠟油20ml，以防胃黏膜與氣囊粘連，并將氣囊內(nèi)氣體抽凈，然后才能緩緩拔出。

食管氣囊壓迫持續(xù)時間以8～12小時為妥，放氣15～30分鐘。

壓迫止血后，應(yīng)利用胃管抽吸胃內(nèi)血液，觀察有無活動出血，并用冰鹽水洗胃，以減少氨的吸收和使血管收縮減少出血。通過胃管可注入止血藥、制酸劑等，一般不主張注入藥物。

考綱要要求十四：導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(12分)

試題1：患者男性，78歲，因尿潴留，由你作留置導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

(1)患者體位及沖洗清潔操作正確(3分);

模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。(1分)

用肥皂液清洗患者陰莖及會陰部。(1分)

翻開包皮清洗。(1分)

(2)戴無菌手套(5分)。

打開手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折處.右手對準手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。(3分)

(3)消毒、鋪巾正確(3分);

以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消毒，再自龜頭向陰莖消毒。(2分)

用消毒巾裹住陰莖僅需露出龜頭。(1分)

(4)插入導(dǎo)尿管操作正確(3分);

施術(shù)者站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度。(1分)

手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢慢插人尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，男性約進入15至20厘米，松開止血鉗，尿液即可流出。(2分)

(5)留置導(dǎo)尿操作正確(3分);

可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml ，固定。

(6)提問：為男性病人導(dǎo)尿，為什么要將陰莖提起?(3分)

答：因為男性尿道較長，有兩個彎曲即恥骨前彎和恥骨下彎.提起陰莖到一定角度可方便導(dǎo)尿管插入。

試題2：患者女性，42歲，因患子宮肌瘤，需作子宮切除術(shù)，術(shù)前準備，請你作留置導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

(1)患者體位及沖洗清潔操作正確(3分);

模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。(1分)

用肥皂液清洗患者會陰部。(1分)

翻開大陰唇清洗。(1分)

(2)戴無菌手套(5分)。

打開手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折處.右手對準手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。(3分)

(3)消毒、鋪巾正確(3分);

以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。(2分) 鋪洞巾露出尿道口。(1分)

(4)插入導(dǎo)尿管操作正確(3分);

考生站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開大陰唇暴露尿道口。(1分)

右手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，女性約進入6-8cm，松開止血鉗，尿液即可流出。(2分)

(5)留置導(dǎo)尿操作正確(3分);

可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml ，固定。

(6)提問：留置導(dǎo)尿術(shù)適應(yīng)證?(3分)

答：尿潴留或膀胱減壓。(1分)留置導(dǎo)尿或觀察每小時尿量變化。(1分)盆腔器官手術(shù)前準備。(1分)

考綱要求十五、動靜脈穿刺術(shù)

以撓動脈穿刺為例：

1.腕下墊紗布卷，背伸位，常規(guī)皮膚消毒、鋪洞巾。

2.術(shù)者戴好帽子口罩，立于病人穿刺側(cè)，戴無菌手套，以左手示指和中指在橈側(cè)腕關(guān)節(jié)上2cm動脈搏動明顯處固定欲穿刺的動脈。

3.右手持注射器(肝素生理鹽水沖洗)，在兩指間垂直或與動脈走向呈40度角刺入。如見鮮紅色血液直升人注射器，表示已刺入動脈。

4.用左手固定原穿刺針的方向及深度，右手以最大速度注射藥液或采血。操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5分鐘。

以股靜脈穿刺為例

1.病人取平臥位其穿刺下肢輕微外展外旋，在腹股溝韌帶中心的內(nèi)下方1.5～3.0cm，股動脈搏動內(nèi)側(cè)為穿刺點。

2.術(shù)者戴好帽子口罩立于病人一側(cè)，消毒局部皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾。于穿刺點處輕輕壓迫皮膚及股靜脈并稍加固定。

3.右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺點刺入，進針方向與穿刺部位的皮膚呈30～45度角、順應(yīng)血流方向或成垂直方向，邊進針邊抽吸緩緩刺入。

4.當(dāng)穿刺針進入股靜脈后，即有靜脈血液回流人注射針管內(nèi)，再進針2～4nHn即可采血或注射藥物。

5.若未能抽出血液則先向深部刺入，采用邊退針邊抽吸至有血液抽吸出為止;或者調(diào)整穿刺方向、深度或重新穿刺。

6.穿刺完畢，拔出針頭并消毒皮膚，蓋上無菌小紗布，局部壓迫3～5分鐘，以防出血，再用膠布固定。

【注意事項】

1.必須嚴格無菌操作，以防感染。

2.如抽出鮮紅色血液表示誤人動脈，應(yīng)立即拔出，壓迫穿刺點5分鐘。

3.盡量避免反復(fù)穿刺，一般穿刺3次不成功應(yīng)停止。

4.穿刺后妥善壓迫止血，防止局部血栓形成。

十六、胸腔穿刺術(shù)

試題：胸膜腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(12分)

(1)患者體位正確(2分);

模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。

(2)穿刺點選擇正確(2分);

穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間;有時也選腋中線第6~7肋間或由超聲波定位確定。

(3)消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確(2分);

常規(guī)消毒皮膚，消毒直經(jīng)約15cm，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。

(4)穿刺操作正確(5分);

①考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液，首次抽液不超過600ml以后每次不超過1000ml(2分)。

②助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體(1分)。

③如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應(yīng)先將針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住，穿刺進入胸膜腔后再接上注射器，松開鉗子，抽液(1分)。

④抽液結(jié)束時，穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、固定(1分)。

(5)術(shù)后處理及正確(1分)。

術(shù)后嚴密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。

考綱要求十七：腹腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(12分)

(1)術(shù)前囑排尿、模擬人體位正確(1分);

術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱;讓模擬人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。

(2)穿刺點選擇正確(2分);

選擇適宜的穿刺點：(任選1個，位置正確可得2分)

①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈;

②臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合;

③側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺;

④少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在B超引導(dǎo)下定位穿刺。

(3)消毒、局麻操作正確(3分);

常規(guī)消毒、戴無菌手套，鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。

①操作流暢正確(3分)。

②操作流暢基本正確(2分)。

③操作錯誤(0分)。

(4)穿刺操作正確(6分)。

①考生左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔(2分)。

②也可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進行診斷性穿刺。大量放液時，可選用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整速度。將腹水引入容器中記量并送檢。肝硬化腹水病人一次放液不超過3000ml(2分)。

③穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，以防止?jié)B漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。大量放液者需加用腹帶加壓包扎(2分)。

患者男性，54歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為左側(cè)胸膜腔積液。(經(jīng)超聲波定位穿刺點為：左腋后線第七.八肋間)現(xiàn)請你實施胸膜腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

(1) 患者體位正確(3分);

穿刺前先測量血壓。(1分)

模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。(2分)

(2)穿刺點選擇正確(3分);

穿刺點選在左胸部叩診實音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間。

(3)消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確(8分);

常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(1分)

戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折處.右手對準手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。(5分)

覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。(2分)

(4)模擬穿刺操作正確(4分)

考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，轉(zhuǎn)動三通活拴進行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過l000毫升。(1分)

助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后。轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通.排出液體。(1分)

如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住.穿刺進入胸膜腔后再接注射器，松開鉗子，抽液。(1分)

抽液結(jié)束時，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(1分)

(5)術(shù)后處理正確(1分)

術(shù)后再次測血壓。嚴密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。

(6)提問：胸膜腔穿刺術(shù)臨床意義?(1分)

答：常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。

考綱要求十八：腰椎穿刺術(shù)

腰椎穿刺(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(12分)

(1)患者體位、姿勢正確(2分);

模擬人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形;或由助手在考生對面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢月國窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。

(2)穿刺操作正確(10分);

①穿刺點選擇正確(2分)：以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，此處，相當(dāng)于第3~4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行

②常規(guī)消毒皮膚正確(2分)：戴無菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。

③穿剌正確(3分)：術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進針深度約4~6cm，兒童約2~4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。

④測壓與抽放液(2分)：放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70-180毫米水柱或40-50滴/分。撤去測壓管，收集腦脊液2~5ml送檢。如需作培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌操作法留標本。

⑤術(shù)后處理(2分)：術(shù)后將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。去枕平仰臥4-6小時。

考綱要求十九：骨髓穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，選點：髂后上棘或髂前上棘)(12分)

(1)患者體位(與選擇穿刺部位有關(guān)可任選一個穿剌點)正確(2分);

①髂后上棘剌穿點：模擬人俯臥位，骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。

②髂前上棘穿剌點：模擬人仰臥位，髂前上棘后1-2cm，取骨面較平點。

(2)無菌操作，消毒、鋪洞巾、局麻操作正確(4分);

常規(guī)皮膚消毒(直徑約15cm)術(shù)者戴無菌手套，鋪洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。 ①正確流暢(4分)。

②操作基本正確(3分)。

③操作不正確(1分)。

④全錯(0分)。

(3)穿刺操作正確(6分)

① 將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上(髂骨穿刺約1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)時，則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達到能固定為止(2 分)。

②拔出針芯，放于無菌盤內(nèi);接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸(若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時病人感到一種輕微酸痛)，隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml為宜(1分)。

③將抽取的骨髓液滴于載玻片上，速作涂片數(shù)張備送作形態(tài)學(xué)及細胞化學(xué)染色檢查(1分)。

④ 如未能抽出骨髓液，則可能是針腔或皮下組織塊塞阻或干抽，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸(1分)。 ⑤抽吸完畢，將針芯重新插入;局部消毒，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿剌針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于皮膚針孔處，并按壓1~2分鐘，再用膠 布將紗布加壓固定(1分)。

考綱要求二十：脊柱損傷的搬運(利用醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(12分)

(1)能敘述脊柱損傷搬運原則(2分);

保持模擬人脊柱伸直位嚴禁彎屈。

(2)就地取材(2分);

木板床或硬質(zhì)平板擔(dān)架。

(3)搬運操作方法正確(8分);

①用木板或門板搬運(2分)。

②搬運時必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉(zhuǎn)，三人或四人施以平托法使模擬人平穩(wěn)移到木板上(6分)。(禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運方法，若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分!)

考綱二十一：四肢骨折現(xiàn)場急救內(nèi)固定

1.上臂骨折固定：將夾板放在骨折上臂的外側(cè)，用繃帶固定;再固定肩肘關(guān)節(jié)，用一條三角巾折疊成燕尾式懸吊前臂于胸前，另一條三角巾圍繞患肢于健側(cè)腋下打結(jié)。若無夾板固定，可用三角巾先將傷肢固定于胸廓，然后用三角巾將傷肢懸吊于胸前。

2.前臂骨折固定：將夾板置于前臂四側(cè)，然后固定腕、肘關(guān)節(jié)，用三角巾將前臂屈曲懸吊于胸前，用另一條三角巾將傷肢固定于胸廓。若無夾板固定，則先用三角巾將傷肢懸吊于胸前，然后用三角巾將傷肢固定于胸廓。

3.股骨骨折固定：①健肢固定法：用繃帶或三角巾將雙下肢綁在一起，在膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及兩腿之間的空隙處加棉墊。②軀干固定法：用長夾板從腳跟至腋下，短夾板從腳跟至大腿根部，分別置于患腿的外、內(nèi)側(cè)，用繃帶或三角巾捆綁固定。

4.小腿骨折固定：用長度由腳跟至大腿中部的兩塊夾板，分別置于小腿內(nèi)外側(cè)，再用三角巾或繃帶固定。亦可用三角巾將患肢固定于健肢。

5.脊柱骨折固定：將傷員仰臥于木板上，用繃帶將脖、胸、腹、髂及腳踝部等固定于木板上。

注意：如有開放性骨折，需要先清創(chuàng)。

考綱二十二：心肺復(fù)蘇

人工呼吸(口對口呼吸，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(12分)

(1)模擬人體位、頭部位置、開放呼吸道，保持氣管暢通等操作正確(3分);

模擬人置于硬板床上或地上，頭向后仰，將下頜推向前上方，用拇指壓下唇使口張開，清除嘔吐物，保持呼吸道暢通。

(2)口對口呼吸操作正確(6分);

①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞(2分)。

②然后口對口密切接觸(2分)。

③向模擬人口內(nèi)吹氣，以見胸起伏為度(2分)。

(3)吹氣頻率、力度掌握正確(3分);

結(jié)合胸外心臟按壓(100次/分)，按壓與吹氣之比為30:1。

胸外心臟按壓(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(12分)

(1)是否注意患者背部需墊板(或硬質(zhì)床)(1分);

(2)施術(shù)者手掌在患者胸前著力點選擇正確(2分);

考生兩手掌重疊，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界處的正中線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。

(3)按壓動作正確(4分);

雙臂繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。

(4)按壓頻率與力度(按壓深度)正確(2分);

速率100次/分，下壓深度至少 5cm。

(5)是否注意保持患者氣管通暢(2分)。

應(yīng)讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應(yīng)注意清除。

(6)以下5個指標中能描述胸外心臟按壓2個有效指標的可得(1分)

①頸動脈搏動;

②原擴大瞳孔再度縮小;

③出現(xiàn)自主呼吸;

④神志逐漸恢復(fù)，睫毛反射與對光反射出現(xiàn);

⑤面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅。

電擊除顫。

患者女性，45歲，鳳濕性心臟病，心房纖顫2周，藥物治療效果不佳，需電擊除顫，請你操作(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

(1)患者體位(2分)

平仰臥位。

(2)操作準備(12分)

手控電板，涂以專用導(dǎo)電膠;(2分)

開啟除顫器，導(dǎo)聯(lián)選擇開關(guān)置于“除顫”位置井將選擇同步除顫方式。(2分)

選擇能量：200(焦耳)/首次。(2分)

除顫器充電(2分)

確定兩電板正確安放：(4分)

前電極：胸骨上部、右鎖骨下方。

側(cè)電極：左下胸乳頭左側(cè)(電極中心線在左腋中線上上)。

(3)確定無周圍人員直接或間接接觸患者(2分)。

(4)操作者雙手緊壓電極手柄，并用兩拇指同時按壓電極手柄上放電按扭，電擊!(2分)

(5)提問：進行電擊除顫，注意事項(2分)

答：兩電極必須緊壓于胸壁。(0.5分)

兩電極必須分開。(0.5分)

涂在電極上導(dǎo)電膠不能涂到兩電極之間的患者胸壁上。(0.5分)

連續(xù)三次電擊未能除顫，即停止再次電擊除顫。(0.5分)

考綱二十三：簡易呼吸器的使用(在醫(yī)學(xué)模擬人上示意操作)(12分)

(1)能連接呼吸器各部件(3分);

(2)注意并能保證呼吸道通暢操作正確(3分);

(3)如已氣管插管，接上呼吸器操作正確(3分);

(4)擠壓氣囊(氣球)頻率、力度正確(3分)。

試題：患者男性，70歲，患慢性支氣管炎30年，現(xiàn)已呼吸衰竭。在搶救中已施行氣管插管，請你使用簡易呼吸器(呼吸囊-活瓣-面罩裝置)輔助呼吸 (20分)

檢查呼吸囊及氣管導(dǎo)管各接口是否緊密完好，有無漏氣(1分)

(1)準備工作正確(4分) 將輸氧管與呼吸囊供氧側(cè)管連接(2分) 檢查氣管插管固定是否牢靠(1分)。

(2)考生操作正確(12分)檢查病人呼氣道是否通暢(1分) 觀察胸廓是否隨捏、松呼吸囊的操作相應(yīng)起伏(2分) 均勻捏壓呼吸囊，12-20次/分鐘(3分)將呼吸囊另一側(cè)管與氣管導(dǎo)管連接(3分) 聽診兩肺，了解兩肺呼吸音情況(2分)

(3)提問：在使用呼吸器過程中，出現(xiàn)捏壓呼吸囊時感覺阻力很大，除外呼吸器故障，最常見的可能原因是什么? 應(yīng)如何處理(4分) 答：可能原因是分泌物阻塞呼吸道(2分)，應(yīng)立即吸痰，保持呼吸道暢通(2分)。

考綱要求二十四：穿、脫隔離衣(8分)

(1)取衣正確(指掛在架上的隔離衣)(1分);

手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。

(2)開衣、穿衣正確(1分);

將衣領(lǐng)的兩端向外折，對齊肩縫，露出袖籠。右手持衣領(lǐng)、左手伸入袖內(nèi)上抖，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。依法穿好右袖，兩手上舉將衣袖盡量上舉。

(3)結(jié)領(lǐng)扣、腰帶順序及方法正確(1分);

兩手持衣領(lǐng)中央，順邊緣向后扣好領(lǐng)扣;雙手分別兩側(cè)腰下約5cm處捏住隔離衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面邊緣，同法，左手抓住左后身衣正面邊緣，兩邊緣對齊，向后拉直并向一側(cè)按壓折疊，系好腰帶。

(4)脫衣操作正確(1分);

解開腰帶活結(jié)，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂;雙手消毒后，解開衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內(nèi)，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過手。

(5)疊折衣服及掛衣正確(指下次還將使用)(1分)。

兩手于袖內(nèi)將解開的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規(guī)定地方。

超綱：氣管插管術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(12分)

⑴模擬人體位、頭、頸項部位置正確(3分);

仰臥、抽去枕并將枕墊于項部，使頭盡量后仰讓口、咽、喉三軸線接近重疊。 ⑵置入喉鏡操作正確(6分)

考生左手持喉鏡，自口右側(cè)角置入，將舌體擋向左側(cè)，再將鏡移至正中，見到懸雍垂。沿舌背孤度將鏡再稍向前置入咽部，見到會厭，挑起會厭，顯露聲門，右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對準聲門后輕柔地插入氣管內(nèi)。

⑶檢查插管是否在氣管(3分);

向已插導(dǎo)管中注氣(或吹氣)時，進行兩肺聽診是否有呼吸音，以確認導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。

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