病史采集 第2期

【經(jīng)典例題】患者女，45歲。頸肩部疼痛并向左上肢放射，加重1周，門診就診。

【答題要求】你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

答題模板

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

2.診療經(jīng)過(guò)

3.一般情況

(二)其他相關(guān)病史

【答題提示】本題以“頸肩痛”為主要癥狀展開(kāi)病史采集，答題時(shí)一定不能遺漏“部位、程度、性質(zhì)、加重或緩解因素(與體位的關(guān)系)”，在診療經(jīng)過(guò)中要突出詢問(wèn)“頸椎X線平片、CT、MRI，神經(jīng)電生理等檢查”，在其他相關(guān)病史中要突出詢問(wèn)“類似發(fā)作史、頸部外傷或手術(shù)史、風(fēng)濕病或類風(fēng)濕病病史”。

病史采集 第2期 參考答案

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

(1)發(fā)病的情況：發(fā)病前是否有勞累刺激，有無(wú)頸部外傷，有無(wú)頸部過(guò)度疲勞，睡眠姿勢(shì)如何。

(2)頸肩痛：具體部位、性質(zhì)、程度;有無(wú)加重或緩解因素(與體位的關(guān)系)。

(3)上肢放射痛：最明顯的部位，有無(wú)加重或緩解因素。

2.診療經(jīng)過(guò)

(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查，如頸椎X線平片、CT、MRI、神經(jīng)電生理等檢查。

(2)治療和用藥情況;是否做過(guò)局部理療，療效如何。

3.一般情況 近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

(二)其他相關(guān)病史

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史 有無(wú)類似發(fā)作史，有無(wú)頸部外傷或手術(shù)史，有無(wú)結(jié)核病、風(fēng)濕病或類風(fēng)濕病病史，月經(jīng)史。

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