“二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)”是很多考生都關(guān)注的問題，眼看著2022年臨床助理醫(yī)師綜合考試越來越近，很多考生甚是著急、迷惘，于是眉毛胡子一堆亂抓。在臨床助理醫(yī)師考試的沖刺階段，切忌盲目的亂做題、亂復習，抓住重點才是考試成功的關(guān)鍵。今日昭昭醫(yī)考網(wǎng)小編為大家分享“臨床助理醫(yī)師綜合考試考點《心血管系統(tǒng)》二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)”。

二尖瓣狹窄

1.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：正常二尖瓣口面積約4～6cm2，輕度狹窄，瓣口面積>1.5cm2;中度狹窄，瓣口面積1.0～1.5cm2;重度狹窄，瓣口面積<1.0cm2。瓣口面積<1.5cm2時就有血流動力學障礙，引起明顯的癥狀。

1)呼吸困難：為最常見的早期癥狀。二尖瓣狹窄致左房壓增高，肺淤血，多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息性呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。

2)咯血：

①突然咯大量鮮血，通常見于嚴重二尖瓣狹窄，可為癥狀，由于支氣管靜脈同時回流入體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當肺靜脈壓突然上升時，可致黏膜下已淤血擴大而壁薄的支氣管靜脈破裂出血;

②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時的血性痰或帶血絲痰;

③急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫狀痰;④肺梗死伴咯血。

3)咳嗽：支氣管黏膜淤血水腫及左房擴大壓迫左主支氣管所致。

4)聲嘶：擴大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。

(2)體征

1)心臟體征：

①觸診心尖部舒張期震顫;

②叩診心界擴大，心腰部膨出，呈梨形(左房增大);

③聽診心尖區(qū)較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，左側(cè)臥位，用力呼氣時更清晰。其次，可聽到第一心音亢進、開瓣音、第二心音的肺動脈瓣成分亢進。嚴重肺動脈高時，可在胸骨左緣第2肋間聞及舒張早中期雜音即Graham-Steell雜音。

2)全身體征：

①重度二尖瓣狹窄常有二尖瓣面容，雙顴紺紅;

②右心功能不全體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈反流征陽性，下肢浮腫。

2.治療原則

(1)一般治療：

①預防風濕熱復發(fā);

②預防感染性心內(nèi)膜炎;

③無癥狀者避免劇烈體力活動;

④存在肺淤血時應減少體力活動，限制鈉鹽攝入，可間斷口服利尿劑;

⑤避免可能誘發(fā)急性肺水腫的因素(如貧血、急性感染)。

(2)并發(fā)癥的處理

1)房顫的治療：主要包括抗凝治療、控制心室率、復律并維持竇性心律等綜合措施。需要注意的是：

①對于快速心室率的患者應立即控制心室率，可先選用西地蘭靜脈注射，無效時可靜脈注射鈣離子拮抗劑以免舒張期充盈時間縮短，導致心排血量驟降;

②出現(xiàn)血流動力學異常表現(xiàn)時，如血壓驟降、心絞痛、急性肺水腫、黑蒙或暈厥者，應立即電復律;

③血流動力學穩(wěn)定時，不要急于復律，可在手術(shù)或介入治療糾正瓣膜病變后再行復律;

④對于左房內(nèi)徑>60mm者，即使已經(jīng)糾正了瓣膜病變，但仍不予復律。

2)預防體循環(huán)栓塞：對于以下二尖瓣狹窄患者應實施抗凝治療，預防體循環(huán)栓塞：合并各類(陣發(fā)、持續(xù)或)房顫、既往有栓塞史(即使為竇律者)或合并左心房血栓、左房增大?？鼓幬锶A法林，將凝血酶原時間國際標準化比值(INR)控制在2～3之間;對高齡患者則控制在1.6～2.5之間。

(3)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)：屬介入治療，能夠擴大二尖瓣瓣膜面積，明顯降低左心房的壓力，有效地改善臨床癥狀。

1)適應證：

①單純二尖瓣狹窄：主要是指僅二尖瓣中、重度狹窄且無并發(fā)癥，無血栓、瓣膜無鈣化且彈性好;

②有臨床癥狀伴手術(shù)禁忌證者;

③無臨床癥狀但存在高血栓風險或血流動力學紊亂風險的患者;前者包括既往有栓塞史、近期房顫者;后者包括靜息時肺動脈收縮壓>50mmHg、非心臟大手術(shù)以及妊娠期婦女等。

2)禁忌證：

①左心房血栓形成;

②輕度二尖瓣狹窄;

③伴中、重度二尖瓣關(guān)閉不全;

④嚴重的瓣膜鈣化;

⑤同時還伴有其他瓣膜的嚴重病變;

⑥伴冠心病需要搭橋手術(shù);

⑦存在不適合成形術(shù)的臨床因素，如老年、心功能Ⅳ級(NYHA分級)、性房顫及既往瓣膜成形術(shù)史、嚴重肺動脈高壓。

(4)外科治療：主要是指人工瓣膜置換術(shù)和二尖瓣瓣膜修補術(shù)。其中應優(yōu)先考慮修補術(shù)且選擇直視手術(shù)。

1)適應證：中、重度二尖瓣狹窄有臨床癥狀，且心功能分級≥Ⅲ級的患者，如合并有以下情況考試慮外科手術(shù)治療。

①合并有左心房血栓形成;

②合并有中、重度二尖瓣反流(關(guān)閉不全);

③嚴重鈣化;

④不適用經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)。

2)禁忌證：輕度二尖瓣狹窄。

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