“2022年臨床助理醫(yī)師綜合考試出血性卒中：不同出血部位的表現(xiàn)”具體內(nèi)容由昭昭醫(yī)考網(wǎng)小編整理如下!2022年臨床助理醫(yī)師綜合考試時(shí)間將在11月13日開啟，目前各位考生已進(jìn)入沖刺階段，復(fù)習(xí)時(shí)間很是緊張這個(gè)階段考生務(wù)必理清重點(diǎn)，高效復(fù)習(xí)。預(yù)祝各位考生順利通過今年的臨床助理醫(yī)師綜合考試二試!

出血性卒中

急性腦血管病分類：

1.癥狀持續(xù)時(shí)間　短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦卒中。

2.病理性質(zhì)　缺血性卒中和出血性卒中。出血性卒中主要指腦(實(shí)質(zhì))出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3.病因機(jī)制　可將缺血性卒中再分為大動(dòng)脈粥樣硬化(血栓形成)性、心源性(栓塞)、小動(dòng)脈硬化性(習(xí)慣上稱為腔隙性)、其他原因性和隱源性等5類。

一、腦出血

腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管自發(fā)性破裂出血。

1.病因　高血壓動(dòng)脈硬化是腦出血最常見病因，其次是淀粉樣腦血管病，較少見的原因可有動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈炎、腦腫瘤、白血病、凝血機(jī)制不良等。

2.臨床表現(xiàn)　發(fā)病年齡常在50歲以上，多有高血壓病史，寒冷季節(jié)發(fā)病較多。多突然起病，起病前多無預(yù)感。多在白天起病，過勞、大便用力、興奮或激動(dòng)常為誘因。全腦癥狀為出血、水腫、高顱壓所致，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙(嗜睡-昏迷)。局灶性癥狀表現(xiàn)為中樞性偏癱、面癱、舌癱、交叉癱、失語、感覺障礙等。不同部位的腦出血其臨床表現(xiàn)除上述的共同點(diǎn)外，各有其特點(diǎn)：

基底核區(qū)出血(為腦出血中最多見者)：其中殼核出血最多，占腦出血的60%，其次是丘腦出血，尾狀核出血較少。分為輕型、重型和極重型。主要表現(xiàn)為“三偏征”，即對側(cè)肢體不同程度的中樞性癱瘓、偏身感覺障礙和偏盲，當(dāng)出血量較大，破入腦室，可出現(xiàn)嚴(yán)重的意識障礙，雙眼凝視病灶側(cè)，鼾聲呼吸。極重型患者可出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性痙攣，死亡率很高。

3.輔助檢查

(1)CT檢查：疑診腦出血CT，呈圓形或類圓形高密度血腫(出血灶)。

(2)腦血管造影：可用于進(jìn)行病因診斷，懷疑腦血管畸形、煙霧病或血管炎等可進(jìn)行該檢查。

4.診斷及鑒別診斷

(1)診斷：老年人有高血壓病史，活動(dòng)或激動(dòng)時(shí)急性起病，有頭痛、嘔吐和血壓升高，有明確的局灶神經(jīng)功能受損的體征，頭顱CT腦實(shí)質(zhì)有高密度影像即可診斷，診斷腦出血后應(yīng)進(jìn)一步做病因診斷。

(2)鑒別診斷：腦出血主要與腦血栓形成相鑒別。有昏迷患者應(yīng)注意與肝功能衰竭、腎衰竭、糖尿病性昏迷、一氧化碳中毒等區(qū)分，可通過既往病史進(jìn)行鑒別。

5.治療與預(yù)防　治療原則：保持安靜，調(diào)整血壓，防止再出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，防止腦疝及縮小腦細(xì)胞壞死范圍。

(1)保持安靜，臥床，取頭高位，不宜長途運(yùn)送及過分搬動(dòng)。

(2)脫水降顱壓20%甘露醇，125ml快速靜脈滴注，每6～8h一次，不良反應(yīng)可引起急性腎功能不全。

(3)血壓的處理：如血壓在≥180/105mmHg以上，可適當(dāng)給予尼卡地平或者烏拉地爾等藥物。使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。當(dāng)血壓<180/105mmHg時(shí)可暫不使用降壓藥。急性期過后(約2周)，血壓仍持續(xù)過高時(shí)可應(yīng)用降壓藥。急性期血壓急驟下降時(shí)表明病情嚴(yán)重，應(yīng)給升壓藥物以保證足夠的腦供血量。

(4)防止并發(fā)癥

1)昏迷的患者應(yīng)注意保持呼吸道通暢，頭歪向一側(cè)以便口腔黏液和痰液流出，必要時(shí)行氣管切開吸痰，保持呼吸道通暢。

2)保持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)，發(fā)病3日仍不能進(jìn)食者應(yīng)鼻飼，定時(shí)翻身拍背，防止發(fā)生壓瘡及墜積性肺炎。早期即應(yīng)用抗生素，防治感染。

3)上消化道出血的處理：由于腦干和丘腦下部受累，患者出現(xiàn)嘔血和黑便，可靜脈滴注雷尼替丁或洛賽克。

4)抗癲癇處理：有癲癇發(fā)作的腦出血患者可用苯妥英鈉也可靜推安定來控制。

(5)手術(shù)治療：手術(shù)以減壓為目的，盡快清除血腫，解除受壓腦組織促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)，利于提高患者生存質(zhì)量。

1)手術(shù)適應(yīng)證：①殼核出血>30ml或有顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓;②小腦半球血腫>10ml有腦干受壓或引起急性阻塞性腦積水;③腦室出血引起阻塞性腦積水;④因動(dòng)脈瘤或腦血管畸形破裂出血的病灶。

2)出現(xiàn)以下情形者，不適用手術(shù)治療：深度昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、去大腦僵直。另合并有嚴(yán)重的心、肺、腎功能損害或有消化道出血者。

(6)預(yù)防：預(yù)防和控制高血壓是預(yù)防高血壓性腦出血的關(guān)鍵。

【敲黑板】

1.腦出血的治療原則　靜(保持安靜)、低(降低顱壓、降低血壓)、并(防止并發(fā)癥)。

2.腦出血的手術(shù)適應(yīng)證　“3，2，1，開閘放水(血)”

腦疝、破入腦室、小腦出血>10ml、腦干出血>20ml、殼核出血>30ml。

二、蛛網(wǎng)膜下腔出血

1.病因　常見原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤，腦(脊髓)血管畸形，其他原因有高血壓動(dòng)脈硬化、煙霧癥、顱內(nèi)腫瘤卒中、血液病等，但均屬少見。

【敲黑板】

如果試題問蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因，選動(dòng)脈瘤。

2.臨床表現(xiàn)

(1)出血癥狀：發(fā)病前多數(shù)患者有情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等誘因，患者突然劇烈頭疼、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)患者可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，以一過性意識不清多見，嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝死亡。有的還出現(xiàn)眩暈，頸背痛或下肢疼痛，腦膜刺激征明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1～2天內(nèi)出現(xiàn)。

(2)腦神經(jīng)損害：以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓常見，提示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈瘤。

(3)偏癱：病變或出血壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)及其傳導(dǎo)束所致。

(4)視力視野障礙：眼底檢查可見玻璃體膜下片狀出血，是臨床診斷的有力證據(jù)。出血量過大時(shí)引起視力障礙。視交叉、視束或視放射受累則產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。

(5)顱內(nèi)雜音：約1%顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者可出現(xiàn)。

(6)體溫改變：部分蛛網(wǎng)膜出血發(fā)病后數(shù)日可有低熱。

(7)并發(fā)癥：①再出血：是蛛網(wǎng)膜下腔出血的致命并發(fā)癥。出血后1個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大;②腦血管痙攣;③腦積水。

3.診斷　患者突然發(fā)病，引起劇烈頭痛、惡心嘔吐，伴有克氏征、頸項(xiàng)強(qiáng)直陽性。診斷：頭部CT，診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)準(zhǔn)確率幾乎，出血第1周CT顯示最清晰。加強(qiáng)CT還可顯示腦血管畸形和直徑>1.0cm的動(dòng)脈瘤。腦血管造影是確定SAH病因的必需手段。腦脊液檢查呈血性，壓力升高。

4.處理原則與預(yù)防

(1)病因治療：利用血管造影技術(shù)確定病變血管，如有腦動(dòng)脈瘤或血管畸形，應(yīng)選擇手術(shù)達(dá)到根治。

(2)一般治療：保持安靜，臥床4～6周。避免不必要的搬動(dòng)，保持大便通暢，忌用力咳嗽或打噴嚏。

(3)降低顱內(nèi)壓：常用20%甘露醇。如效果不佳、頭痛劇烈，可行腰椎穿刺緩慢引流腦脊液。

(4)止血藥：可應(yīng)用6-氨基己酸、氨甲苯酸(PAMBA)類止血藥物。

(5)鈣通道阻滯劑：常用尼莫地平，解除腦血管痙攣。

(6)對癥支持治療：防止并發(fā)癥，保持水電解質(zhì)平衡。

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