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精神分裂癥

精神分裂癥病因及發(fā)病機制尚未明朗。以青壯年多見，我國男性發(fā)病略高于女性。臨床以感知、思維、情感、行為障礙和精神活動不協(xié)調為常見表現(xiàn)。一般無意識和智能障礙，病情慢性遷延，常不自知。

一、臨床表現(xiàn)

1.陽性癥狀

(1)認知過程障礙：①幻覺：可表現(xiàn)為幻聽、視幻覺、觸幻覺、味幻覺、嗅幻覺、內臟幻覺等。其中以言語性幻聽，尤其是第二/三人稱幻聽為主;②思維聯(lián)想障礙：可表現(xiàn)為思維散漫、破裂及強制性思維等;③妄想：是思維內容障礙的體現(xiàn)?？捎斜缓ν?、關系妄想、夸大妄想、思維被洞悉、被控制等;④其他形式思維邏輯障礙：無關插入語、詞語新作、病理性象征性思維。

(2)情感障礙：可出現(xiàn)情感遲鈍淡漠、矛盾情感、情感倒錯等情感活動不協(xié)調的表現(xiàn)。

(3)意志行為的特殊表現(xiàn)：緊張綜合征、意志倒錯、違拗、被動服從等。

2.陰性癥狀

(1)認知障礙：思維貧乏。

(2)情感障礙：情感平淡或情感淡漠。

(3)意志行為障礙：意志減退。

3.定向力、記憶力和智能　通?；颊邔r間、空間和人物一般都能進行正確的定向，意識通常是清楚的，一般的記憶和智能沒有明顯障礙

4.自知力　自知力缺乏是影響治療依從性的重要原因。

二、常見臨床類型

1.單純型　青少年期發(fā)病，起病緩慢，臨床表現(xiàn)為日益加重的孤僻、被動、生活懶散和情感淡漠。幻覺妄想不明顯。此型患者在發(fā)病早期常不被注意，可被誤認為不開朗或性格問題、往往經過數(shù)年病情發(fā)展至較嚴重時才被發(fā)現(xiàn)。治療效果與預后較差。

2.青春型　多發(fā)病于青春期，起病較急，病情發(fā)展較快。主要癥狀是思維內容離奇，難以理解，思維破裂。情感喜怒無常、表情做作，扮弄鬼臉，傻笑。行為幼稚、愚蠢，常有興奮沖動行為及本能(性欲、食欲)意向亢進?；糜X妄想片段零亂，如及時治療，效果較好。

3.緊張型　起病較快，多在青、壯年發(fā)病，以木僵狀態(tài)多見。患者言語運動抑制，程度不同，患者肌肉緊張，可處于某個固定姿勢不動，呈蠟樣屈曲。緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現(xiàn)，此時患者出現(xiàn)沖動行為，如突然起床，無目的地摔東西，然后仍舊躺下。此型可自動緩解，治療效果較其他類型好。

4.偏執(zhí)型　又稱妄想型，約占精神分裂癥患者的一半以上。病初表現(xiàn)敏感多疑，逐漸發(fā)展成妄想，妄想內容日益脫離現(xiàn)實，情感和行為常受幻覺或妄想支配，表現(xiàn)疑懼，甚至出現(xiàn)自傷及傷人行為。精神衰退現(xiàn)象不明顯，因此在發(fā)病后相當長時間內，患者尚能維持日常工作。治療效果較好。

5.其他類型　除傳統(tǒng)的4型外，還有未分化型、精神分裂癥后抑郁、殘留型等。

三、診斷標準與鑒別診斷(ICD-10精神分裂癥診斷標準)

1.癥狀標準　確實存在屬于下述(1)到(4)中至少一個(如存在不甚明確常需兩個或多個癥狀)或(5)到(8)中來自至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀可診斷。

(1)思維插入、思維鳴響或思維被撤走以及思維廣播。

(2)明確涉及軀體或四肢運動，或特殊運動、思維或感覺的被影響、被控制或妄想性知覺;被動妄想。

(3)對患者的行為進行跟蹤性評論，或來源于身體一部分的其他類型的聽幻覺，或彼此對患者加以討論的幻聽。

(4)與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想，如具有某種宗教或政治身份，或超人的力量和能力。

(5)伴有轉瞬即逝的或未充分形成的無明顯情感內容的妄想、或伴有持久的超價值觀、或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺。

(6)因思潮斷裂或無關的插入語，而導致言語不連貫，或不中肯或詞語新作產生。

(7)緊張性行為，如興奮、擺姿勢，或蠟樣屈曲、木僵、緘默及違拗。

(8)“陰性”癥狀，如顯著的言語貧乏、情感淡漠、情感反應遲鈍或不協(xié)調，常導致社會退縮及社會功能的下降，但必須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經阻滯劑治療導致。

(9)個人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質的改變，表現(xiàn)為喪失興趣、懶散、缺乏目的、自我專注及社會退縮。

2.嚴重程度標準　自知力障礙，并有社會功能嚴重受損;無法進行有效交談;現(xiàn)實檢驗能力受損。

3.病程標準　符合癥狀標準和嚴重標準至少持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。

4.排除標準　排除器質性精神障礙及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥患者，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷。

5.鑒別診斷　軀體、腦器質性疾病所致精神障礙;精神活性物質所致精神障礙;神經癥性障礙;妄想性精神障礙。

四、治療原則

1.一般原則　精神分裂癥藥物治療應系統(tǒng)而規(guī)范，強調早期、足量、足療程、個體化、最好單一用藥的“全病程治療”。一旦明確診斷應及早開始用藥，治療應從低劑量開始，逐漸加量達到治療劑量，維持劑量可酌情減少，通常為鞏固治療期的1/2～2/3(應個體化)，高劑量時密切注意不良反應，一般情況下不能突然停藥。維持治療對于減少復發(fā)或再住院具有肯定的作用。

2.療程原則　治療程序包括急性期治療(至少6周)，鞏固期治療(至少6個月)，維持治療期(首次、緩慢發(fā)病，至少5年;首次急性發(fā)作、迅速緩解，可相應縮短治療期;反復發(fā)作，需長期維持治療)。

3.選藥原則?、偻扑]的優(yōu)秀藥物：選用利培酮、奧氮平、喹硫平等非典型抗精神病藥物;②二線藥物：選用第一代及第二代抗精神病藥物作為二線藥物使用;③在控制陰性癥狀方面，第二代抗精神病藥效果較好。而控制陽性癥狀方面各種抗精神病藥物療效均相當。

(1)第一代抗精神病藥：主要藥理作用為阻斷中樞多巴胺D2受體，因此也稱為神經阻滯劑;按其結構分為：①吩噻嗪類(氯丙嗪、奮乃靜);②苯甲酰胺類(舒必利);③丁酰苯類(氟哌啶醇);④硫雜蒽類(氯普噻噸)。

(2)第二代抗精神病藥：按藥理作用分為4類：①5-羥色胺和多巴胺受體拮抗劑如利培酮、齊拉西酮;②多受體作用藥如氯氮平、奧氮平、喹硫平、左替平;③選擇性D2/D3受體拮抗劑如氨磺必利、瑞莫必利。

主要不良反應有錐體外系反應、體重增加和粒細胞減少等，對錐體外系副作用可添加苯海索進行拮抗。

4.其他治療

(1)心理治療：認知行為治療(CBT)。

(2)配合家庭干預和社區(qū)服務。

(3)定期檢查血常規(guī)和心肝腎功能(藥物治療的安全原則)。

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