“二尖瓣狹窄表現(xiàn)”是很多考生都關(guān)注的問題，眼看著2022年臨床助理醫(yī)師綜合考試二試越來越近，很多考生甚是著急、迷惘，于是眉毛胡子一堆亂抓。在臨床助理醫(yī)師考試(二試)的沖刺階段，切忌盲目的亂做題、亂復習，抓住重點才是考試成功的關(guān)鍵。今日昭昭醫(yī)考網(wǎng)小編為大家分享“風濕性心臟瓣膜病考點：二尖瓣狹窄表現(xiàn)—【臨床助理醫(yī)師綜合考試】”。

風濕性心臟瓣膜病

風濕性心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導致瓣口狹窄及(或)關(guān)閉不全。

第一節(jié)　二尖瓣狹窄和主動脈瓣狹窄

一、二尖瓣狹窄

1.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：正常二尖瓣口面積約4～6cm2，輕度狹窄，瓣口面積>1.5cm2;中度狹窄，瓣口面積1.0～1.5cm2;重度狹窄，瓣口面積<1.0cm2。瓣口面積<1.5cm2時就有血流動力學障礙，引起明顯的癥狀。

1)呼吸困難：為最常見的早期癥狀。二尖瓣狹窄致左房壓增高，肺淤血，多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息性呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。

2)咯血：

①突然咯大量鮮血，通常見于嚴重二尖瓣狹窄，可為癥狀，由于支氣管靜脈同時回流入體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當肺靜脈壓突然上升時，可致黏膜下已淤血擴大而壁薄的支氣管靜脈破裂出血;

②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時的血性痰或帶血絲痰;

③急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫狀痰;④肺梗死伴咯血。

3)咳嗽：支氣管黏膜淤血水腫及左房擴大壓迫左主支氣管所致。

4)聲嘶：擴大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。

(2)體征

1)心臟體征：①觸診心尖部舒張期震顫;②叩診心界擴大，心腰部膨出，呈梨形(左房增大);③聽診心尖區(qū)較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，左側(cè)臥位，用力呼氣時更清晰。其次，可聽到第一心音亢進、開瓣音、第二心音的肺動脈瓣成分亢進。嚴重肺動脈高時，可在胸骨左緣第2肋間聞及舒張早中期雜音即Graham-Steell雜音。

2)全身體征：①重度二尖瓣狹窄常有二尖瓣面容，雙顴紺紅;②右心功能不全體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈反流征陽性，下肢浮腫。

2.治療原則

(1)一般治療：①預防風濕熱復發(fā);②預防感染性心內(nèi)膜炎;③無癥狀者避免劇烈體力活動;④存在肺淤血時應減少體力活動，限制鈉鹽攝入，可間斷口服利尿劑;⑤避免可能誘發(fā)急性肺水腫的因素(如貧血、急性感染)。

(2)并發(fā)癥的處理

1)房顫的治療：主要包括抗凝治療、控制心室率、復律并維持竇性心律等綜合措施。需要注意的是：①對于快速心室率的患者應立即控制心室率，可先選用西地蘭靜脈注射，無效時可靜脈注射鈣離子拮抗劑以免舒張期充盈時間縮短，導致心排血量驟降;②出現(xiàn)血流動力學異常表現(xiàn)時，如血壓驟降、心絞痛、急性肺水腫、黑蒙或暈厥者，應立即電復律;③血流動力學穩(wěn)定時，不要急于復律，可在手術(shù)或介入治療糾正瓣膜病變后再行復律;④對于左房內(nèi)徑>60mm者，即使已經(jīng)糾正了瓣膜病變，但仍不予復律。

2)預防體循環(huán)栓塞：對于以下二尖瓣狹窄患者應實施抗凝治療，預防體循環(huán)栓塞：合并各類(陣發(fā)、持續(xù)或)房顫、既往有栓塞史(即使為竇律者)或合并左心房血栓、左房增大?？鼓幬锶A法林，將凝血酶原時間國際標準化比值(INR)控制在2～3之間;對高齡患者則控制在1.6～2.5之間。

(3)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)：屬介入治療，能夠擴大二尖瓣瓣膜面積，明顯降低左心房的壓力，有效地改善臨床癥狀。

1)適應證：①單純二尖瓣狹窄：主要是指僅二尖瓣中、重度狹窄且無并發(fā)癥，無血栓、瓣膜無鈣化且彈性好;②有臨床癥狀伴手術(shù)禁忌證者;③無臨床癥狀但存在高血栓風險或血流動力學紊亂風險的患者;前者包括既往有栓塞史、近期房顫者;后者包括靜息時肺動脈收縮壓>50mmHg、非心臟大手術(shù)以及妊娠期婦女等。

2)禁忌證：①左心房血栓形成;②輕度二尖瓣狹窄;③伴中、重度二尖瓣關(guān)閉不全;④嚴重的瓣膜鈣化;⑤同時還伴有其他瓣膜的嚴重病變;⑥伴冠心病需要搭橋手術(shù);⑦存在不適合成形術(shù)的臨床因素，如老年、心功能Ⅳ級(NYHA分級)、性房顫及既往瓣膜成形術(shù)史、嚴重肺動脈高壓。

(4)外科治療：主要是指人工瓣膜置換術(shù)和二尖瓣瓣膜修補術(shù)。其中應優(yōu)先考慮修補術(shù)且選擇直視手術(shù)。

1)適應證：中、重度二尖瓣狹窄有臨床癥狀，且心功能分級≥Ⅲ級的患者，如合并有以下情況考試慮外科手術(shù)治療。①合并有左心房血栓形成;②合并有中、重度二尖瓣反流(關(guān)閉不全);③嚴重鈣化;④不適用經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)。

2)禁忌證：輕度二尖瓣狹窄。

二、主動脈瓣狹窄

1.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：出現(xiàn)較晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈瓣狹窄常見的三聯(lián)征。

1)呼吸困難：主要為勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見癥狀，進而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。

2)心絞痛：常由運動誘發(fā)，休息后緩解。主要由心肌缺血所致，極少數(shù)可由瓣膜的鈣質(zhì)栓塞冠狀動脈引起。

3)暈厥或接近暈厥：常發(fā)生于運動或用力時，由腦缺血引起，其原因為：①運動時周圍血管擴張，而主動脈瓣狹窄限制心排量同步地增加;②運動加重心肌缺血，導致心排量降低;③運動時左心室壓力的上升激活心室內(nèi)壓力感受器，反射性降低周圍血管阻力;④體靜脈回流減少;⑤休息時暈厥可由于心律失常導致。

(2)體征

視診：心前區(qū)可見抬舉樣搏動。

觸診：心尖部可觸及收縮期抬舉樣搏動及頸動脈搏動延遲。

叩診：心濁音界可正?；蜉p度向左擴大。

聽診心音：S1正常。嚴重狹窄時可聞及S2逆分裂，是由于第二心音主動脈瓣延遲關(guān)閉所致。心臟的典型雜音為主動脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音，≥3/6級呈遞增-遞減型，可向頸部傳導。

2.治療原則

(1)內(nèi)科治療

1)健康教育和隨訪：教育患者應注意適當?shù)捏w力活動，中重度動脈狹窄應限制競技運動，另應注意預防感染性心內(nèi)膜炎。同時對無癥狀患者，定期隨訪行超聲心動圖檢查：重度狹窄者每6個月/次，中度者1～2年/次，輕度3～5年/次。

2)藥物治療：無癥狀無需治療。伴有高血壓者應用降壓藥需謹慎，以防止致命性低血壓。慎用硝酸酯類藥物治療心絞痛。主動脈瓣狹窄患者禁用血管擴張劑，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療。房顫的患者需抗凝治療。

(2)外科治療：主要行主動脈瓣置換術(shù)。

適應證(考試簡化版)：①重度主動脈狹窄有臨床癥狀者;②重度狹窄無癥狀，但滿足以下任一情況：a.合并有左心功能不全(左心射血分數(shù)<50%);b.出現(xiàn)血壓下降;c.需冠脈搭橋或其他瓣膜手術(shù)。

(3)介入治療：球囊瓣膜成形術(shù)球、經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)。

【敲黑板】

1.主動脈瓣狹窄內(nèi)科用藥要小心：擴血管藥物、硝酸酯類藥物、降壓藥物要慎用。

2.主動脈瓣狹窄外科治療以主動脈瓣置換術(shù)為主。

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