2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考試中心：水鈉代謝紊亂，相信是考生關心的問題。小編，昭昭醫(yī)考官網(wǎng)整理了考試的重點內(nèi)容，希望能幫助考生復習。第二節(jié)水鈉代謝紊亂失水是指體液流失導致的體液量不足。根據(jù)水和電解質(zhì)(主要是Na)流失的比例和性質(zhì)，臨床上將失水分為高滲性缺水、等滲性缺水和低滲性缺水。

一、等滲缺水等滲缺水是急性缺水。

1.病因

(1)體液急性流失：大量腹瀉、大量嘔吐、大面積燒傷和腸瘺。

(2)體液在體腔、感染區(qū)或軟組織內(nèi)流失，這些區(qū)域的體液不參與循環(huán)。如胸腔積液、腹腔積液等。其成分與細胞外液基本相同。

2.臨床表現(xiàn)

(1)脫水：皮膚黏膜干燥，眼窩凹陷，少尿。

(2)缺鈉：口渴不明顯。惡心，厭食，疲勞。

(3)血容量減少：不同程度的體液流失導致不同程度的表現(xiàn)：短期體液流失達到體重的5%:可引起脈搏加快、四肢發(fā)冷、血壓下降；如果達到或超過體重的6%，可能導致休克和代謝性酸中毒。代謝性堿中毒可由酸性體液的過度流失引起。

3.診斷有體液流失史。臨床表現(xiàn)為血藥濃度：紅細胞、血紅蛋白和HCT升高。血鈉和氯離子正常，尿比重增加。

4.治療原則治療包括：消除病因；補充平衡鹽溶液，常用乳酸鈉和復方氯化鈉注射液(1.86%乳酸溶液與復方氯化鈉溶液的比例為12)、碳酸氫鈉和等滲鹽水注射液(1.25%碳酸氫鈉溶液與等滲鹽水的比例為12)。也可用等滲鹽水(如0.9%氯化鈉溶液)盡快補充血容量；補充量：按體重的3%或5%計算，其中1/2和2/3快速滴注，根據(jù)脫水程度是否緩解決定是否補充剩余量。另外每天需要補充2000ml和4.5 g氯化鈉；快速補液時應注意心功能、中心靜脈壓、心率和肺動脈楔壓的監(jiān)測。注意大量補液后血液稀釋引起的低鉀血癥。補鉀應嚴格遵守尿液補鉀原則(尿量>40 ml/h)。

二、低滲透缺水低滲透缺水是慢性缺水。

1.病因

(1)消化液持續(xù)流失，如反復嘔吐、胃腸減壓、慢性腸梗阻等。

(2)傷口和創(chuàng)傷的慢性滲出，如燒傷。

(3)長期使用排鈉利尿劑，如氯噻酮、依那酸(尿酸)。

2.臨床表現(xiàn)以低鈉血癥為主，一般無口渴癥狀。根據(jù)鈉缺乏的程度，低滲缺水可分為三種程度。

4.治療

3.診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，可作出初步診斷。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血鈉濃度低于135mol/L，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細胞壓積和血尿素氮值升高，尿比重常低于1.010，尿Na、Cl-明顯下降。

(1)糾正病因，積極處理原發(fā)病，避免體液持續(xù)流失。

(2)靜脈注射生理鹽水或高滲鹽水。

(3)輕、中度鈉缺乏：補鈉量估計為0.5~0.75 g/kg，先補1/2量，再加上每日生理需要量4.5g

(4)重度鈉缺乏：補鈉量(mmol)=[血鈉正常值(mmol/L)-血鈉測定值(mmol/L)]體重(kg)0.6(女性0.5)，補量的前半部分，再加上每日生理需要量4.5g，剩余半部分3.高滲性缺水高滲性缺水是原發(fā)性缺水。

1.病因攝水量不足，高滲溶液過多等。過剩

(3)補液估算：400~500 ml補液按體重減輕1%計算，所得總量在2天內(nèi)單獨補充，每日生理需要量2000ml。

(4)大量補液后應注意低鈉血癥和低鉀血癥。

四、水中毒，又稱稀釋性低鈉血癥，是指機體攝入的總水量超過排出的水量，導致體內(nèi)水分滯留，引起血漿滲透壓降低，循環(huán)血量增加。

1.病因抗利尿激素升高；腎功能不全；水或補液的攝入量增加。

2.臨床表現(xiàn)

(1)急性水中毒：水潴留腦細胞內(nèi)水分增多腦組織腫脹顱內(nèi)壓增高精神神經(jīng)癥狀。如頭痛、頭暈、嗜睡、躁動、驚厥、精神錯亂、定向障礙、譫妄甚至昏迷。腦疝發(fā)生時，可能有神經(jīng)定位的跡象，如運動障礙。

(2)慢性水中毒：癥狀隱蔽，容易被原發(fā)病掩蓋。可表現(xiàn)為疲勞、惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚蒼白潮濕、唾液和眼淚增多以及體重增加。

3.可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查確診。由于保水后循環(huán)血量明顯增加，實驗室檢查的特點是稀釋度降低。如紅細胞數(shù)量、血紅蛋白、紅細胞壓積、血漿蛋白減少；血漿滲透壓和平均血紅蛋白濃度降低，而平均紅細胞體積增加。

4.治療后立即停止飲水。嚴重者需要利尿劑。一般200ml靜脈滴注(20分鐘內(nèi)滴注完)使用20%甘露醇或25%山梨醇等滲透性利尿劑，也可靜脈注射呋塞米(速尿)等環(huán)型利尿劑。

【敲黑板】快速判斷失水類型的解題方法：

1.病程較快，病程相對緊迫；低滲透缺水是病程較長的慢性缺水。

2.不管有沒有口渴，高滲性缺水是最明顯的口渴；低滲缺水往往沒有口渴。

3.臨床表現(xiàn)和檢測結(jié)果，尤其是血清鈉水平。

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