臨床助理醫(yī)師檢查手術(shù)：肝硬化的特征性病變被認(rèn)為是考生關(guān)心的問(wèn)題。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了考試的重點(diǎn)內(nèi)容，希望能幫助考生復(fù)習(xí)。

肝硬化的兩個(gè)主要原因；

病理改變；

主要臨床表現(xiàn)；

六種并發(fā)癥。

一、病因病變—特征(TANG補(bǔ)充)1肝細(xì)胞：水腫、脂肪變性、壞死；門管區(qū)結(jié)締組織增生假小葉形成；殘留肝細(xì)胞：結(jié)節(jié)狀再生和排列。

二、臨床表現(xiàn)

1.代償期

(1)早期突出表現(xiàn)：乏力、食欲不振，可能伴有惡心、腹脹、上腹部不適或隱痛、輕度腹瀉。

(2)體格檢查：肝臟稍有腫大、細(xì)嫩；脾臟稍至中度腫大。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能正常或輕度異常。

2.失代償?shù)膬蓚€(gè)方面—特別重要！

(1)肝功能減退

(2)門脈高壓

1)伴有血細(xì)胞減少的脾腫大：脾功能亢進(jìn)。

2)側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放：食管胃底靜脈曲張——肝硬化的特征性表現(xiàn)。

腹壁靜脈曲張補(bǔ)——門靜脈交通支“4”胃底交通支-下食管；肛管直腸下交通支；前腹壁交通支；后交通支。

記憶提示：一上一下，一個(gè)接一個(gè)。

3)腹水：失代償期肝硬化最常見(jiàn)、最突出的表現(xiàn)。機(jī)制：門靜脈壓力增高：腹部血管床靜水壓力增高，組織液重吸收減少；低白蛋白血癥：白蛋白<30g/L血漿膠體滲透壓降低—血漿外滲；醛固酮和抗利尿激素二次增高；

4)肝淋巴生成過(guò)多：從肝包膜、肝門淋巴管到腹腔；有效循環(huán)血量不足。

3.并發(fā)癥[知識(shí)鏈接]肝腎綜合征診斷新標(biāo)準(zhǔn)(理解)——美國(guó)肝病學(xué)會(huì)，2007年推薦

肝硬化伴腹水。

血清肌酐升高超過(guò)133 mol/L.3.使用白蛋白擴(kuò)張血容量[1g/(kgd)]并停用利尿劑至少2天后，血清肌酐不能降至133 mol/L以下

4.沒(méi)有休克。

5.近期沒(méi)有使用腎毒性藥物。

6.無(wú)腎實(shí)質(zhì)疾病表現(xiàn)，如蛋白尿>500mg/d、鏡下血尿(>50個(gè)紅細(xì)胞/高倍視野)和/或超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟異常。

三、輔助考試

1.肝功能試驗(yàn)

(1)血清白蛋白減少，球蛋白增加，白/球倒置。

(2)肝臟炎癥壞死：血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶活性升高，尤其是AST升高。

2.b超可以提示肝硬化。腹水中可見(jiàn)液體暗區(qū)。

3.上消化道食管靜脈曲張蟲(chóng)狀或蚯蚓狀填充缺損；菊花型胃靜脈曲張?zhí)畛淙睋p。

4.靜脈曲張，內(nèi)鏡可觀察其位置和程度，并可見(jiàn)蛇皮征或馬賽克征等胃粘膜改變。

5.假小葉形成的診斷由肝活檢證實(shí)。

6.腹水檢查

7.腹腔鏡直接觀察肝脾，并穿刺活檢。

8.血常規(guī)貧血，血細(xì)胞減少(脾功能亢進(jìn))。

9.尿常規(guī)膽紅素和尿膽源性升高。

10.免疫功能肝炎病毒標(biāo)志物；肝癌患者的甲胎蛋白可顯著升高。

四、診斷和鑒別診斷

1.主要診斷依據(jù)

(1)病史。

(2)臨床表現(xiàn)。

(3)身體體征。

(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白減少(白/球倒置)，膽紅素增加，凝血功能障礙。

(5)肝活檢：假小葉形成——金標(biāo)準(zhǔn)。

2.鑒別診斷

五、治療和預(yù)防

1.一般治療

(1)禁止使用損害肝臟的藥物。

(2)飲食：忌煙酒和粗糧；有腹水時(shí)，人少吃鹽或不吃鹽；中出現(xiàn)肝功能嚴(yán)重受損，或肝性腦病，或其先兆時(shí)禁食或限制蛋白。

2.抗病毒藥物和抗纖維化藥物。

3.腹水的治療

(1)限制鈉和水的攝入：鈉鹽的攝入量：60~90 mmol/d(氯化鈉1.5~2.0 g/d)。進(jìn)水：1000毫升/天，大面積腹水患者500毫升/天

(2)螺內(nèi)酯和速尿的劑量比為100 mg 40 mg，螺內(nèi)酯和速尿的最大使用劑量分別為400mg和160mg。利尿劑過(guò)多、利尿過(guò)快可誘發(fā)—肝性腦病、肝腎綜合征。

(3)腹水白蛋白輸注：頑固性腹水。

(4)腹水濃縮回輸：頑固性腹水。禁忌癥：感染性腹水。

(5)頸靜脈肝內(nèi)門體分流：食管靜脈曲張出血和頑固性腹水。

4.并發(fā)癥的處理

(1)上消化道出血：積極搶救—禁食、睡眠，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，快速補(bǔ)充有效血容量(靜脈輸液、輸血)；藥物—生長(zhǎng)抑素和加壓素；氣囊壓迫：適用于藥物無(wú)法控制的出血。作為臨時(shí)止血手段，可以為準(zhǔn)備其他更有效的治療措施爭(zhēng)取時(shí)間。球囊壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致黏膜糜爛甚至加重出血，最長(zhǎng)持續(xù)壓迫時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)；內(nèi)鏡治療：目前已成為治療食管胃底靜脈曲張出血的重要手段。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)；急診手術(shù)止血——并發(fā)癥多，死亡率高，應(yīng)盡量避免；普萘洛爾——是預(yù)防第一次或第二次出血的選擇之一。

(2)自發(fā)性腹膜炎：重要！依據(jù)：早診斷、早治療、足量抗生素、充足療程(2早2足)，主要針對(duì)G-桿菌的廣譜抗菌藥物，腹水濃度高，腎毒性低，：第三代頭孢菌素，可與半合成廣譜青霉素和-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合物聯(lián)合靜脈給藥。用藥48小時(shí)后，檢查腹水常規(guī)。如果多形核白細(xì)胞減少一半以上有效，繼續(xù)使用，直到腹水白細(xì)胞恢復(fù)正常數(shù)天，再停用。

(3)肝肺綜合征：輕、早期患者吸氧和高壓氧艙；重癥肝移植。

(4)門靜脈血栓形成：肝素抗凝可形成再通，需維持至少半年；早期—腸系膜上動(dòng)脈插管尿激酶溶栓；血栓形成時(shí)間長(zhǎng)、系統(tǒng)化的患者出現(xiàn)—個(gè)病灶。

(5)肝腎綜合征：防治上消化道出血，防治水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。避免腎毒性藥物，大量使用利尿劑。

5.我國(guó)預(yù)防以病毒性肝炎(乙肝)為主，因此預(yù)防該病應(yīng)重視病毒性肝炎的防治。

【經(jīng)典例1】肝硬化門脈高壓最典型的表現(xiàn)為

a.下段食管靜脈曲張，眼底靜脈曲張

b.脾腫大，脾功能亢進(jìn)

c.腹壁靜脈曲張

d.腹水

e.黃疸

【經(jīng)典例2】肝硬化特有的病變。變是

A.炎細(xì)胞浸潤(rùn)

B.假小葉形成

C.肝細(xì)胞壞死

D.肝細(xì)胞水腫變性

E.肝細(xì)胞脂肪變性

【經(jīng)典例題3】關(guān)于肝硬化腹水形成的因素，不正確的是

A.門靜脈壓力增高

B.原發(fā)性醛固酮增多

C.低白蛋白血癥

D.肝淋巴液生成過(guò)多

E.抗利尿激素過(guò)多

【經(jīng)典例題4】診斷肝硬化下列哪項(xiàng)意義較大

A.肝脾腫大

B.蜘蛛痣與肝掌

C.深度黃疸

D.食管吞鋇X線檢查顯示蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損

E.γ球蛋白明顯增高

【經(jīng)典例題5】男性，57歲。肝硬化8年，查體有少量腹水，若使用利尿劑，

A.甘露醇

B.螺內(nèi)酯

C.乙酰唑胺

D.氫氯噻嗪

E.呋塞米

【經(jīng)典例題6】肝硬化腹水治療，一般不主張采用

A.TIPS

B.低鹽飲食

C.臥床休息

D.強(qiáng)烈利尿劑

E.腹水濃縮回輸

【經(jīng)典例題7】肝硬化最常見(jiàn)的死亡原因是

A.肝性腦病

B.上消化道出血

C.原發(fā)性肝癌

D.自發(fā)性腹膜炎

E.肝腎綜合征

【經(jīng)典例題8】肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥是

A.上消化道大量出血

B.感染

C.肝性腦病

D.原發(fā)性肝癌

E.門靜脈血栓形成

【經(jīng)典例題9】肝硬化失代償期，屬于肝功能減退表現(xiàn)的是

A.脾腫大

B.肝掌、蜘蛛痣

C.腹壁靜脈曲張

D.腹水

E.食管胃底靜脈曲張

【經(jīng)典例題10】女性，46歲。診斷為肝炎肝硬化失代償期，一周來(lái)出現(xiàn)輕微腹痛，腹水增多。查體：T 38.5℃，腹水常規(guī)：淡黃色，比重為1.016，蛋白25g/L，白細(xì)胞500×106/L，中性粒細(xì)胞0.85，其可能的并發(fā)癥是

A.脾栓塞

B.原發(fā)性肝癌

C.自發(fā)性腹膜炎

D.門靜脈血栓形成

E.結(jié)核性腹膜炎

【經(jīng)典例題11】男性，45歲?；几斡不?年，一周來(lái)畏寒發(fā)熱，體溫38℃左右，全腹痛，腹部明顯膨脹，尿量500ml/d。住院后經(jīng)檢查有以下體征，對(duì)目前病情判斷最有意義的體征是

A.腹壁靜脈曲張呈海蛇頭樣

B.蜘蛛痣及肝掌

C.脾大

D.全腹壓痛及反跳痛

E.腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性

【經(jīng)典例題12】（共用選項(xiàng)題）

A.漏出液

B.滲出液

C.血性

D.膿性

E.乳糜性

（1）首先考慮為肝硬化腹水的是

（2）首先考慮為肝癌腹水的是

［參考答案］1.A；2.B；3.B；4.D；5.B；6.D；7.A；8.A；9.B；10.C；11.D；12.A、C

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