臨床助理醫(yī)師精測：消化性潰瘍的病因病機(jī)，這被認(rèn)為是考生關(guān)心的問題。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了重點(diǎn)考試內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

消化性潰瘍

概述

潰瘍的形成是以胃酸/胃蛋白酶的消化來命名的。

1.胃潰瘍(GU)；

2.十二指腸潰瘍(DU)；

病因病機(jī)；

1.粘膜侵襲和防御因子失衡的結(jié)果。在正常生理?xiàng)l件下，胃十二指腸粘膜的防御和修復(fù)機(jī)制：前上皮：粘液和碳酸氫鹽(HCO 3-)；上皮細(xì)胞；上皮后：毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)血流豐富；前列腺素E:保護(hù)細(xì)胞，促進(jìn)粘膜血流，增加粘液和HCO3-分泌。表皮生長因子(EGF):保護(hù)細(xì)胞，促進(jìn)上皮再生。

2.一些因素破壞了這一機(jī)制。胃酸/胃蛋白酶消化并侵蝕胃粘膜本身，形成—潰瘍。Hp和NSAIDs:消化性潰瘍最常見的病因，破壞胃十二指腸粘膜屏障。胃酸：分泌過多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過粘膜的防御功能，在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。

3.病理學(xué)

1.典型胃潰瘍

(1)常見部位：胃角、胃竇小曲度。

(2)直徑<<10mm。

(3)邊緣光滑，底部由肉芽組織組成，覆蓋灰黃色滲出物，周圍黏膜紅腫水腫。顯微鏡下，潰瘍引起的粘膜缺損超過肌層粘膜。深度潰瘍患者，可能累及胃壁肌層甚至漿膜層。

(4)累及血管：出血。

(5)漿膜浸潤：穿孔。

(6)潰瘍愈合期，可見疤痕。疤痕收縮形成假性憩室。

2.十二指腸球部潰瘍

(1)球部多靠近幽門環(huán)前壁或后壁。

(2)顯微鏡下，粘膜缺損超過肌層粘膜。

(3)十二指腸球部可因反復(fù)潰瘍和瘢痕收縮而形成假性憩室。

臨床表現(xiàn)主要癥狀：上腹痛。臨床特征“三性”。

1.慢性病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。

2.周期性發(fā)作與自發(fā)緩解交替發(fā)生，發(fā)作往往是季節(jié)性的，常發(fā)生在秋冬或冬春之交，可由精神情緒不佳或過度勞累引起。

3.與疾病進(jìn)展相關(guān)的有節(jié)奏的上腹痛。

(1)胃潰瘍(GU):飯后疼痛。發(fā)生于飯后0.5~1小時(shí)左右，1~2小時(shí)后逐漸緩解，下一餐后重復(fù)。

(2)十二指腸潰瘍(DU):饑餓和疼痛。疼痛發(fā)生在兩餐之間，持續(xù)到吃完后下一餐緩解；有些發(fā)生在午夜(夜間疼痛)。

輔助考試

1.胃鏡和胃粘膜活檢是診斷的。

2.上消化道x線鋇劑造影適合有禁忌癥或不接受胃鏡檢查者。

(1)直接征象：龕影，有診斷價(jià)值。

(2)間接征象：局部壓痛，十二指腸球部刺激變形，胃大曲度側(cè)痙攣性切口，僅提示可能有潰瘍。

3.幽門螺桿菌檢測(慢性胃炎單位已經(jīng)講過了)。

4.胃液分析和血清胃泌素測定只能在懷疑胃泌素腫瘤時(shí)用于鑒別診斷。

診斷和鑒別診斷

1.診斷

(1)重要線索：慢性病程，周期性節(jié)律性上腹痛。

(2)診斷：胃鏡檢查。

(3)X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)龕影也有診斷價(jià)值。

2.潰瘍型胃癌的鑒別診斷(重點(diǎn)檢測部位)

(1)早期潰瘍型胃癌很難與良性潰瘍相鑒別，必須進(jìn)行活檢。

(2)進(jìn)展期胃癌及惡性潰瘍的內(nèi)鏡特征：不規(guī)則、大面積潰瘍；底部不平，苔臟；邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；周圍褶皺中斷；胃壁僵硬，蠕動(dòng)減少。經(jīng)活檢—確診。

7.并發(fā)癥

出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。上消化道出血最常見的原因是消化性潰瘍。原因：潰瘍侵蝕血管。

穿孔

幽門梗阻

(1)暫時(shí)性梗阻：急性潰瘍是由炎癥性水腫和幽門痙攣引起的，隨著炎癥的改善可以緩解。

(2)慢性梗阻：因瘢痕收縮而持續(xù)。

表現(xiàn)：上腹脹滿不適，飯后疼痛加重，有惡心嘔吐。嘔吐后癥狀可以緩解，嘔吐物中含有發(fā)酵的酸性食物。上腹部胃型及胃蠕動(dòng)波，早晨空腹檢查時(shí)左右搖晃，上腹部胃有振動(dòng)聲。嚴(yán)重嘔吐—失水和低氯低鉀堿中毒。營養(yǎng)不良，體重減輕。

癌性GU可以是癌性的(少數(shù))。潰瘍邊緣發(fā)生癌變。它發(fā)生在有長期慢性骨關(guān)節(jié)炎病史、45歲以上和頑固性潰瘍的患者中。

DU一般不會(huì)癌變。

非手術(shù)治療

1.一般治療。藥物治療

(1)病因治療：根除Hp的關(guān)鍵。既能促進(jìn)潰瘍愈合，又能防止?jié)儚?fù)發(fā)，徹底治愈潰瘍。幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍應(yīng)根除幽門螺桿菌，無論初始或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無并發(fā)癥。

(2)抑制胃酸的藥物

(3)保護(hù)胃粘膜的藥物

外科治療迷走神經(jīng)切斷術(shù)3354很少使用。

1.穿孔縫合適用于胃及十二指腸潰瘍急性穿孔。

2.胃大部切除術(shù)適用于胃及十二指腸潰瘍保守治療無效或并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻及癌變的患者。手術(shù)—切除遠(yuǎn)端胃組織的2/3~3/4，包括胃附近的幽門和十二指腸球部。剪完之后，怎么搭配？

(1)Billroth)型：胃與十二指腸吻合。與原來的生理狀態(tài)相比，需要注意的是吻合處應(yīng)該沒有張力。

(2)Billroth型：十二指腸縫合閉合，胃與空腸吻合。吻合口直徑一般為3~4 cm，過大會(huì)引起傾倒綜合征，過小會(huì)影響胃排空。

3.胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥[10=5早5遠(yuǎn)，核心重要試驗(yàn)部位]

(1)早期：=1*GB3術(shù)后出血；十二指腸殘端破裂；胃腸壁缺血性壞死，胃腸吻合口破裂或滲漏；胃癱；術(shù)后梗阻。

(2)遠(yuǎn)期：=1*GB3吻合口潰瘍；殘胃癌；堿性反流性胃炎；營養(yǎng)并發(fā)癥；傾倒綜合征。

【經(jīng)典例1】消化性潰瘍的主要癥狀是

a.發(fā)熱胃酸反流

b.惡心嘔吐

c.有節(jié)奏的上腹痛

d.不規(guī)則的上腹痛

e.糞黑

【經(jīng)典例2】胃潰瘍最常見的部位是

a.胃的前壁

b.胃的后壁

c.胃和胃底的大曲度

d.胃靠近賁門的小曲度

e.胃竇的小曲度3時(shí)緩解

【經(jīng)典例題4】上消化道出血最常見的原因是

A.胃癌

B.消化性潰瘍

C.胃黏膜脫垂

D.急性糜爛出血性胃炎

E.肝硬化食管胃底靜脈曲張

【經(jīng)典例題5】男性，23歲。上腹痛2年，?？崭辜耙归g發(fā)生，進(jìn)食后可緩解。半小時(shí)前餐后突感上腹部持續(xù)性劇痛。查體：腹式呼吸消失，上腹肌緊張，有壓痛反跳痛，肝濁音界消失，腸鳴音消失?？紤]最可能的診斷是

A.急性腸梗阻

B.急性膽囊炎

C.急性胰腺炎

D.十二指腸潰瘍穿孔

E.胃潰瘍穿孔

【經(jīng)典例題6】女性，45歲。反復(fù)上腹痛20年，近1周出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐量大，嘔吐物為宿食，不含膽汁。查體：可見胃型，振水音陽性。最可能的診斷是

A.十二指腸憩室

B.幽門梗阻

C.十二指腸梗阻

D.小腸梗阻

E.食管裂孔疝

【經(jīng)典例題7】男性，52歲。間斷上腹痛3年，加重2個(gè)月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部潰瘍，幽門螺桿菌陽性。其治療方案

A.H2受體拮抗劑治療

B.黏膜保護(hù)劑治療，6周復(fù)查胃鏡

C.質(zhì)子泵抑制劑＋黏膜保護(hù)劑治療，4周復(fù)查胃鏡

D.抗幽門螺桿菌治療＋質(zhì)子泵抑制劑治療，6周復(fù)查胃鏡

E.抗幽門螺桿菌治療，2周復(fù)查胃鏡

【經(jīng)典例題8】男性，26歲。反復(fù)上腹痛4年，常于秋冬換季時(shí)加重，饑餓時(shí)加重，餐后可緩解。

（1）該患者最可能的診斷是

A.胃癌

B.十二指腸潰瘍

C.慢性淺表性胃炎

D.慢性萎縮性胃炎

E.胃潰瘍

（2）患者2小時(shí)前突發(fā)上腹劇烈疼痛，難以忍受，最可能發(fā)生了

A.消化道穿孔

B.消化道出血

C.消化道梗阻

D.膽石癥

E.急性胰腺炎

（3）為明確診斷應(yīng)首先選擇的檢查是

A.上消化道鋇劑造影

B.腹部超聲

C.立位腹部平片

D.臥位腹部X線平片

E.胃鏡

【經(jīng)典例題9】男性，65歲。因胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術(shù)。

（1）該病人術(shù)后4天出現(xiàn)黑便，最可能的原因是

A.小彎側(cè)關(guān)閉止血不確切

B.吻合口出血

C.吻合口部分黏膜壞死脫落

D.應(yīng)激性潰瘍

E.術(shù)后胃內(nèi)殘余血

（2）該病人術(shù)后可能出現(xiàn)的營養(yǎng)性并發(fā)癥不包括

A.體重減輕

B.溶血性貧血

C.腹瀉

D.脂肪瀉

E.骨病

（3）胃大部切除術(shù)后出現(xiàn)貧血主要是由于減少了

A.主細(xì)胞

B.壁細(xì)胞

C.黏液細(xì)胞

D.G細(xì)胞

E.嗜銀細(xì)胞

【經(jīng)典例題10】殘胃癌發(fā)生在胃良性病變施行胃大部切除術(shù)后至少

A.10年

B.2年

C.3年

D.4年

E.5年

［參考答案］1.C；2.E；3.C；4.B；5.D；6.B；7.D；8.B、A、C；9.C、B、B；10.E

以上是”臨床助理醫(yī)師精測:消化性潰瘍的病因病機(jī)“的內(nèi)容，希望對考生備考有所幫助，預(yù)?？忌樌ㄟ^2021年臨床助理醫(yī)師考試。

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