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臨床助理醫(yī)考：心血管系統(tǒng)原發(fā)性高血壓特殊人群的降壓知識(shí)

【考頻指數(shù)】【考點(diǎn)講座】

特殊人群的降壓。

1.糖尿病:糖尿病和高血壓經(jīng)常合并。為了達(dá)到目標(biāo)水平，通常需要兩種以上的抗高血壓藥物來(lái)改善生活行為。ARB或ACEI、長(zhǎng)期鈣通道阻滯劑和小劑量利尿劑是合理的選擇。

ACEI或ARB能有效緩解和延緩糖尿病腎病的發(fā)展，改善血糖控制。

2.慢性腎病:需要3種或3種以上的抗高血壓藥物才能達(dá)到目標(biāo)水平。ACEI或ARB可以延緩早期和中期腎功能的惡化，但應(yīng)注意低血容量或晚期(肌酐清除率<30毫升/分鐘或血肌酐超過(guò)265μmol/L，即3.0毫克/分鐘)可能會(huì)惡化腎功能。血液透析患者仍需降低血壓。

3.腦血管疾病:可選用ARB、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、ACEI或利尿劑。注意從小劑量單一藥物開(kāi)始，然后慢慢增加劑量或聯(lián)合治療。

4.老年高血壓:年齡≥65歲達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者為老年高血壓。最好選擇有利尿劑、CCB、ACEI或ARB的藥物。小劑量抗高血壓藥物穩(wěn)定降壓。

5.高血壓急癥:高血壓急癥是指短時(shí)間內(nèi)(幾小時(shí)或幾天)血壓嚴(yán)重上升，舒張壓>130毫米和(或)收縮壓>200毫米，伴有心臟、大腦、腎臟、眼底、大動(dòng)脈等重要器官組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆轉(zhuǎn)損傷。

治療原則:

①迅速降低血壓;

②控制降壓:血壓在開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)降低20%-25%，血壓在48小時(shí)內(nèi)不低于160/100毫升1-2周內(nèi)，血壓逐漸降至正常水平。

③合理選擇降普鈉、硝酸甘油、尼卡地平和地爾硫卓注射液。

④避免使用的藥物有利于血液水平:有難以預(yù)測(cè)的蓄積效應(yīng)。

【高級(jí)策略】考試的核心還是藥物的選擇，題型多樣化，考試概率不如單純性高血壓。

易錯(cuò)易混辨析高血壓、糖尿病并發(fā)腎病者均采用血管緊張素-2種以上降壓藥物聯(lián)合治療;高血壓并發(fā)慢性腎病-3種或3種以上降壓藥物可達(dá)到目標(biāo)水平;高血壓并發(fā)腦血管病-單一藥物小劑量開(kāi)始，可選用ARB、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、ACEI或利尿劑;老年人高血壓、高血壓并發(fā)心衰者-利尿劑。

知識(shí)點(diǎn)隨手練習(xí)

一、A1選擇題。

1.高血壓的血壓控制目標(biāo)是什么?

A.130/80毫米

B.130/85毫米

C.135/85毫米

D.140/90毫米

E.150/90毫米

二、A2選擇題。

1.男性，28歲，血壓檢查160/95mmHg(21.3/12.6kPa)，Hb85g/L，蛋白質(zhì)(+)，顆粒管型2-3/HP，BUN10mmol/L，Cr220μmol/L，不適合患者。

A.低鈉飲食。

B.高蛋白質(zhì)白飲食。

C.低磷飲食。

D.低蛋白飲食。

E.根據(jù)尿量適當(dāng)限制水分。

【知識(shí)點(diǎn)練習(xí)參考答案及分析】

一、A1選擇題。

1、D。

【答案分析】血壓控制目標(biāo)值:原則上血壓降至患者最大耐受水平。一般為<140/90毫米;對(duì)于老年收縮期高血壓患者，收縮壓為140-150毫米，舒張壓為<90毫米，但不低于65-70毫米。

二、A2選擇題。

1、B。

【答案分析】患者腎功能不全，高蛋白飲食可增加腎球過(guò)濾，加速腎功能惡化。

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