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臨床診斷泌尿系統(tǒng)感染病例分析:廣東河源臨床醫(yī)師技能操作輔導(dǎo)
【診斷】
1.膀胱炎 主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等。
2.急性腎盂腎炎 除尿路刺激征外,還可有腰痛、肋脊角壓痛或(和)叩痛和全身感染癥狀。
3.慢性腎盂腎炎 早期癥狀不典型,常無體征,怠性發(fā)作時(shí)其臨床表現(xiàn)同急性腎盂腎炎,晚期出現(xiàn)高血壓、貧血、腎小球及腎小管功能障礙。
4.尿常規(guī) 蛋白陰性或微量,有時(shí)有白細(xì)胞管型,肉眼血尿,尿白細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞數(shù)增加。
5.尿涂片鏡檢 平均每個(gè)視野≥1個(gè)細(xì)菌,即為有意義的細(xì)菌尿。
6.尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 桿菌≥105/ml,球菌≥103/ml。
【鑒別診斷】
1.全身感染。
2.泌尿系腫瘤。
3.腎結(jié)核,其尿路刺激征突出,尿菌(一),但結(jié)核菌(+)。
4.尿道綜合征,其尿菌陰性。
【進(jìn)一步檢查】
1.尿常規(guī)。
2.尿涂片鏡檢。
3.尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。
4.腎功能檢查。
5.靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影。
6.腎臟B超和腹部平片檢查。
【治療原則】
1.抗生素治療用藥原則
①最好根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感的有效抗生素;以選用殺菌藥物為佳。
②在無藥敏結(jié)果時(shí),應(yīng)對革蘭陰性桿菌有效的并在腎內(nèi)濃度高的抗生素。
③下尿路感染應(yīng)選用尿中濃度高的抗生素。
④上尿路感染宜選用血、尿濃度均高的抗生素。
⑤選擇腎毒性低的抗生素足量、足療程應(yīng)用,并追蹤觀察療效。
2.急性膀胱炎的治療 包括單劑療法和短程療法。
3.急性腎盂腎炎
①輕型 口服抗生素14天。
②較嚴(yán)重型 靜脈注射或肌內(nèi)注射抗生素14天。
③重癥 聯(lián)合應(yīng)用抗生素14天。
【典型例題及得分要點(diǎn)】
例題
主訴:男性,56歲,間斷尿頻、尿急、尿痛伴腰痛和發(fā)熱28年,再發(fā)加重3天。
病史:患者于28年前因會(huì)陰外傷后出現(xiàn)“下尿路狹窄”,間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛,有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱,經(jīng)輸注抗生素和對癥處理后好轉(zhuǎn),每年發(fā)作3~4次。入院前3天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38~39℃,無寒戰(zhàn),伴尿痛、尿急、尿頻,無肉眼血尿,無水腫,自服諾氟沙星(氟哌酸)無好轉(zhuǎn),為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可,大便正常,睡眠好,體重?zé)o明顯變化。無結(jié)核病史,無藥物過敏史。
查體:T 38.7℃,P 110次/分,R 24次/分,BP 128/85mmHg;急性熱病容,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜無黃染,眼瞼無水腫,心肺無異常,腹平軟,下腹部輕壓痛,無肌緊張和反跳痛,肝脾未觸及,雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢無永腫。
化驗(yàn):Hb 122g/L,WBC 24.7×109/L,中性粒細(xì)胞0. 89;尿蛋白(+),尿WBC多數(shù)/HP,可見膿細(xì)胞和白細(xì)胞管型,尿RBC 5~10個(gè)/HP。
得分要點(diǎn):
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作。
(2)診斷依據(jù)
①反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀,伴腰痛、發(fā)熱。本次發(fā)病急劇,存在下尿路引流不暢因素。
②下腹部輕壓痛,雙腎區(qū)叩痛(+)。
③血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC多數(shù)/HP,可見膿細(xì)胞和WBC管型。
2.鑒別診斷(5分)
①下尿路感染。
②腎、尿路結(jié)核。
③尿道綜合征。
④慢性腎小球腎炎。
⑤泌尿系腫瘤。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
①血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)。
②腎功能(BUN,Scr,尿濃縮試驗(yàn),尿滲透壓)。
③泌尿系影像學(xué)檢查,雙腎、膀胱B超。
4.治療原則(3分)
①抗感染治療,合理有效應(yīng)用抗生素。
②去除誘因,防止復(fù)發(fā)。
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