2022年臨床醫(yī)師資格技能考試將在2022年6月13-26日進(jìn)行，北京2022臨床醫(yī)師技能考試得分重點(diǎn)有哪些？?jī)嚎企w格檢查如何操作？昭昭醫(yī)考老師整理北京2022臨床醫(yī)師技能兒科體格檢查考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及操作指導(dǎo)等相關(guān)信息，分享給大家，更多技能考試資料可點(diǎn)擊昭昭醫(yī)考臨床醫(yī)師備考輔導(dǎo)欄目獲取。

北京2022臨床醫(yī)師技能考試重點(diǎn)：2022臨床醫(yī)師實(shí)踐技能兒科體格檢查如何操作？

1.一般外表11與小兒剛一見面，l即應(yīng)開始觀察，l尤其是當(dāng)小兒尚未注意時(shí)觀察所見更為可靠。望診的內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況、i體位、i精神狀態(tài)、i呼吸(呼吸型、i速率、i規(guī)律、i深淺)、i哭聲強(qiáng)弱、i有無發(fā)紺、i脫水或水腫，l反應(yīng)情況等。根據(jù)這些可大致判斷小兒神志狀況、i病情輕重等，l對(duì)診斷很有幫助。

2.一般測(cè)量11包括體溫、i呼吸、i脈搏、i血壓、i體重、i身長(zhǎng)、i頭圍、i胸圍、i腹圍等項(xiàng)，l可根據(jù)年齡、i病情選測(cè)必要的項(xiàng)目。

(1)體溫：i①口表僅適用于能配合的年長(zhǎng)兒童。②腋表試法簡(jiǎn)單，l易為小兒接受。試表時(shí)間不應(yīng)少于5min，l較胖嬰兒也可在腹股溝處試表。③肛表較準(zhǔn)確，l且需時(shí)較短，l但對(duì)小兒有一定刺激，l并應(yīng)注意消毒。④半導(dǎo)體體溫計(jì)于頸動(dòng)脈處試表，l約0.5min即可得結(jié)果。

正常小兒的腋表體溫為36～37℃，l肛表為36.5～37.51℃。體溫差別除與試表方法有關(guān)外，l還與小兒的年齡、i活動(dòng)量、i穿衣多少及外界溫度等有關(guān)。年齡愈小體溫相對(duì)愈高些。一日間的體溫波動(dòng)在年齡較大者較為明顯，l1個(gè)月齡約0.25℃，l6個(gè)月齡約0.5℃，l3歲后約為1℃。

(2)呼吸、i脈搏：i應(yīng)在小兒安靜時(shí)測(cè)量，l活動(dòng)、i哭鬧、i興奮時(shí)均可影響結(jié)果。小兒年齡愈小，l呼吸、i脈搏愈快(表2—1)。檢查脈搏時(shí)除注意脈搏次數(shù)外，l還應(yīng)注意節(jié)律、i血管充盈度和緊張度。

表2—1各年齡小兒呼吸、i脈搏次數(shù)

(3)血壓：i不同年齡小兒所用血壓計(jì)的袖帶寬度不一樣，l應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的2/3袖帶過寬時(shí)測(cè)得值較實(shí)際為低，l過窄則較實(shí)際為高。小兒年齡愈小血壓愈低。不同年齡小兒血壓的正常值可用公式大致推算：i

收縮壓(mmHg)=80+(年齡×2)

舒張壓(mmHg)=收縮壓×2/3

(注：ilmmHg=0.1331kPa)

小嬰兒和新生兒可用監(jiān)聽式超聲波多普勒(Doppler)診斷儀測(cè)量或用較簡(jiǎn)易的潮紅法測(cè)定。方法是：i使小兒仰臥，l將血壓計(jì)袖帶松綁在手腕上部，l緊握袖帶遠(yuǎn)端的手掌和手背，l使之發(fā)白，l迅速充氣到80mmHg以上，l移去局部握壓，l徐徐放氣，l當(dāng)受壓處皮膚由白轉(zhuǎn)紅時(shí)，l血壓計(jì)上的讀數(shù)即為收縮壓的近似值(介于聽診法測(cè)得的收縮壓與舒張壓之間)。測(cè)下肢血壓時(shí)，l將袖帶綁在踝上部，l方法同上。

3.皮膚及皮下組織11應(yīng)盡可能在明亮的自然光線下望診。注意觀察皮膚顏色(蒼白、i紅潤(rùn)、i青紫、i黃染等)、i色素沉著、i脫屑、i皮疹、i瘀點(diǎn)、i發(fā)紺、i瘢痕、i干燥、i角化、i溫度、i彈性、i皮下脂肪、i毛發(fā)質(zhì)量(疏、i密、i粗、i細(xì)、i顏色和光澤)。

4.淋巴結(jié)檢查頭頸部、i枕部、i耳后、i腋窩、i腹股溝等處淺層淋巴結(jié)的數(shù)量、i大小、i硬度、i紅熱、i壓痛、i活動(dòng)性以及與周圍組織的關(guān)系。正常小兒在頸部、i腋窩、i腹股溝等處可摸到單個(gè)、i質(zhì)軟的淋巴結(jié)，l不超過黃豆大小，l可移動(dòng)，l無粘連，l無壓痛。

5.頭部

(1)頭顱及面部：i觀察大小、i形狀。小嬰兒應(yīng)觸摸顱骨有無缺損和軟化。嬰幼兒注意檢查前囟是否閉合，l并測(cè)量其大小(量對(duì)邊的距離)，l注意其緊張度，l是否膨隆或凹陷。此外，l視不同年齡和病情注意存無腫塊，l有無特殊面容及畸形。

(2)眼、i耳、i鼻：i注意眼瞼有無腫脹，l眼球有無突出、i斜視及震顫，l結(jié)膜有無充血、i分泌物、i干燥斑(見于維生素A缺乏病)、i皰疹性結(jié)膜炎(見于結(jié)核病)及角膜渾濁或潰瘍等。檢查瞳孔大小、i形狀及對(duì)光反應(yīng)。耳部應(yīng)檢查外耳道有無分泌物(性質(zhì)、i顏色、i氣味)，l提拉耳郭是否引起啼哭，l必要時(shí)應(yīng)用耳鏡檢查鼓膜。鼻部檢查注意有虎鼻翼扇動(dòng)、i分泌物性質(zhì)、i鼻黏膜情況等。

(3)口腔：i由外向內(nèi)檢查。觀察唇色是否蒼白、i發(fā)紺，l口角有無皰疹、i糜爛，l頰黏膜有無充血、i潰瘍、i黏膜斑、i鵝口瘡等，l牙的數(shù)目及有無齲齒，l牙齦有無感染。觀察舌質(zhì)、i舌苔情況。正常小兒舌質(zhì)為淡紅色，l有薄白苔。小兒鼻塞時(shí)常張口呼吸，l致使唇舌干燥，l應(yīng)與脫水相鑒別。哺乳兒可有乳白苔，l糖果、i藥物可使舌苔染色，l須與病苔鑒別。后檢查咽部。檢查者用一只手將小兒頭部固定，l使之面對(duì)光線，l同時(shí)由家長(zhǎng)或助手固定小兒雙手，l另一只手持壓舌板壓舌根部使小兒反射性地張嘴，l利用此短暫時(shí)間觀察咽部，l注意有無充血、i潰瘍，l注意腭扁桃體大小，l有無充血、i偽膜、i滲出物等。

6.頸部11注意是否強(qiáng)直、i后仰，l有無淋巴結(jié)或甲狀腺腫大，l頸靜脈充盈及搏動(dòng)情況，l甲狀腺及氣管位置。

7.胸部

(1)胸廓：i注意有無雞胸、i肋骨串珠、i郝氏溝(Harrison溝)、i肋緣外翻等佝僂病表現(xiàn)。注意左右胸廓是否對(duì)稱，l有無心前區(qū)膨隆(提示心臟長(zhǎng)期擴(kuò)大)或肋間隙飽滿、i凹陷、i增寬、i變窄及其他畸形(如漏斗胸、i桶狀胸等)。

(2)肺：i望診包括呼吸頻率、i節(jié)律、i深度的改變以及有無呼吸困難的表現(xiàn)。有呼吸困難時(shí)呼吸加快，l呼氣性呼吸困難表現(xiàn)呼氣延長(zhǎng)，l可有喘息聲;吸氣性呼吸困難表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力，l有三凹征(即胸骨上窩、i肋間隙及劍突下于吸氣時(shí)：i凹陷)。呼吸中樞衰竭時(shí)呼吸節(jié)律不整。觸診主要檢查語顫及觸覺震顫是否正常，l可讓小兒說話或在小兒啼哭時(shí)進(jìn)行觸診。叩診時(shí)須注意以下兩點(diǎn)：i①用力要輕，l嬰兒一般常用直接叩診法，l即用一二個(gè)手指直接叩打胸壁;②叩診聲音較成人“清”，l判斷結(jié)果時(shí)須對(duì)此兩側(cè)相應(yīng)部位(注意體位要對(duì)稱)。聽診要注意以下特點(diǎn);①嬰幼兒因胸壁較薄，l呼吸音較成人響，l且呼氣音能明顯聽到，l很像成人的支氣管肺泡呼吸音，l不要誤認(rèn)為異常;②小兒啼哭可影響聽診，l可趁哭后深吸氣時(shí)注意聽診;③應(yīng)注意聽肺底、i腋下、i肩胛間區(qū)幾個(gè)部位，l早期肺炎易在這些部位聽到濕噦音。

(3)心臟：i望診注意觀察心前區(qū)是否膨隆;心尖搏動(dòng)的強(qiáng)弱、i部位及范圍(一般不超過2～3cm)，l肥胖嬰幼兒不易看到。觸診主要檢查：i①心尖搏動(dòng)的位置，l嬰幼兒大都在第4、i5肋間乳線內(nèi)，l少數(shù)及新生兒可在乳線外;②有無震顫及其發(fā)生的時(shí)期(收縮期、i舒張期或連續(xù)性)和部位(尤應(yīng)注意觸摸胸骨左緣，l因先天性心臟病的震顫多于此部位觸到)。叩診的目的是叩心界大小。叩診時(shí)應(yīng)注意：i①用力要輕，l對(duì)嬰兒可用一個(gè)手指直接叩診。如用力過重，l則聲音變化不易聽清，l所測(cè)心界往往比實(shí)際為小。②小兒一般只叩左右界。叩左界時(shí)應(yīng)在心尖搏動(dòng)點(diǎn)水平自左向右叩，l聽到輕度濁音改變即為左界，l以左乳線為標(biāo)準(zhǔn)記錄在外或內(nèi)幾厘米{叩右界時(shí)應(yīng)在肝臟濁音界上一肋間的水平自右向左叩，l有濁音改變時(shí)即為右界，l以右胸骨線(即胸骨右緣)為標(biāo)準(zhǔn)記錄在外幾厘米(表2—2)。③判斷檢查結(jié)果的意義時(shí)須結(jié)合年齡特點(diǎn)。心臟聽診應(yīng)注意：i①宜趁小兒安靜時(shí)聽診。②特別注意在胸骨左緣聽診，l先天性心贓病的雜音多在此區(qū)較明顯。③小兒胸壁較薄，l故心音較成人響亮。小嬰兒心尖第一音和第二音的響度幾乎相等。除此年齡外，l心尖第一音均比第二音響，l心底部第二音總是比第一音響。小兒年齡階段肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音(P2)常比主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音(A2)響。學(xué)齡前期及學(xué)齡期小兒常于肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部聽到功能性收縮期雜音。

表2—2小兒各年齡的心界

8.腹部

(1)檢查項(xiàng)目：i除一般內(nèi)科要求的項(xiàng)目外，l對(duì)新生兒還應(yīng)檢查臍部，l觀察有無出血、i炎癥、i滲出物或臍疝等。

(2)檢查方法：i①小兒哭鬧時(shí)影響腹部捫診，l故捫診應(yīng)在小兒安靜或在嬰兒哺乳時(shí)進(jìn)行。不能制止哭鬧時(shí)可趁吸氣時(shí)的短暫時(shí)間進(jìn)行捫診。②檢查者的手應(yīng)溫暖，l手法輕柔，l以避免因刺激引起哭鬧。③檢查有無壓痛時(shí)要觀察小兒表情反應(yīng)。

(3)判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)注意年齡特點(diǎn)：i①新生兒因腹壁薄，l正常時(shí)亦可有腸型及腸蠕動(dòng)波。②嬰兒期仰臥時(shí)腹部可高于胸部。③正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1～2cm觸及，l柔軟而無壓痛。6～7歲后即不應(yīng)觸到。在嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣。

9.脊柱及四肢注意有無畸形、i運(yùn)動(dòng)受限及軀干四肢比例失調(diào)等。

10.肛門及外生殖器11注意有無畸形(如先天性肛門閉鎖、i尿道下裂、i假兩性畸形等)，l女孩陰道有無分泌物，l男孩有無隱睪、i鞘膜積液、i包皮過緊，l腹股溝有無疝等。

11.神經(jīng)系統(tǒng)根據(jù)年齡、i病種選做必要的檢查。

(1)一般情況：i觀察&JL的神志、i精神狀況、i面部表情、i“眼神”是否靈活、i動(dòng)作語言發(fā)育、i有無異常行為等。

(2)腦膜刺激征：i包括頸強(qiáng)直、i凱爾尼格征(克氏征，lKernig征)及布魯津斯基征(布氏征，lBrudzinski征)。檢查方法基本同內(nèi)科，l但在嬰幼兒不易一次檢查準(zhǔn)確，l有時(shí)須反復(fù)多次檢查才能肯定陽性結(jié)果。正常小嬰兒由于生理性屈肌緊張，l克氏征可陽性，l布氏征在出生后頭幾個(gè)月也可陽性，l應(yīng)結(jié)合其他檢查確定診斷。

(3)神經(jīng)反射：i除根據(jù)病情選做一般內(nèi)科要求的項(xiàng)目外，l新生兒及小嬰兒有時(shí)須檢查該年齡時(shí)期一些特有的神經(jīng)反射，l如吸吮反射、i握持反射、i擁抱反射等。小嬰兒的提睪反射、i腹壁反射均較弱或引不出，l而面神經(jīng)征可為陽性;在出生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射也可亢進(jìn)，l可有短時(shí)間的踝陣攣;2歲以下小兒巴賓斯基征(巴氏征，l1Babinski征)可為陽性。因此，l在解釋檢查結(jié)果的意義時(shí)應(yīng)注意年齡特點(diǎn)。

兒科體格檢查考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 

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