2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試進入階段一的復(fù)習狀態(tài)，考生需要將關(guān)注的問題通過昭昭醫(yī)考官網(wǎng)來學習，關(guān)于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點階段學習法一：運動系統(tǒng)-急性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn)，以下做出一些詳細的說明。

考點一

急性血源性骨髓炎

考試幾率：65%

考點精講：

【病因及病理】

1.病因：最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，其次是乙型溶血性鏈球菌。

2.病理：①膿腫向骨干髓腔蔓延；②膿液突破干骺端的皮質(zhì)骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫，或穿破骨膜、軟組織、皮膚，排出體外成為竇道；③穿入關(guān)節(jié)。

3.急性血源性骨髓炎臨床表現(xiàn)：兒童多見，常有外傷史。最多見于：股骨下段和脛骨上段，其次為肱骨與髂骨。自然病程3——4周。

（1）起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱至39℃以上，有明顯的毒血癥癥狀。兒童煩躁不安、嘔吐與驚厥，嚴重者可發(fā)生昏迷或感染性休克。

（2）早期患區(qū)劇痛，肢體半屈曲狀，周圍肌肉痙攣，因疼痛抗拒做主動與被動活動，局部皮溫高，有局限性壓痛。

（3）數(shù)天后局部水腫，壓痛更加明顯——已形成骨膜下膿腫。

（4）膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，此時疼痛反可減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛卻更為明顯，嚴重時可發(fā)生病理性骨折。

【早期診斷依據(jù)】

（1）急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)；

（2）局部皮溫高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯；

（3）疼痛劇烈而抗拒做主動與被動活動；

（4）白細胞計數(shù)增高達10×109/L以上，中性粒細胞＞90%。血培養(yǎng)可獲致病菌；

（5）局部分層穿刺：具有重要診斷價值，涂片中發(fā)現(xiàn)大量膿細胞或細菌，即可確診。

（6）影像學表現(xiàn)——重要！

1）MRI：具有早期診斷價值。

2）CT：可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。

3）核素骨顯像：發(fā)病后48小時即可有陽性結(jié)果。不能定性診斷，只有早期間接診斷價值。

4）X線：14天內(nèi)無異常，對早期診斷無大幫助。

【鑒別診斷】

（1）蜂窩織炎和深部膿腫

①全身癥狀：相對輕；

②部位：不常見于干骺端；

③體征：局部炎性表現(xiàn)明顯。

（2）風濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎。

（3）骨肉瘤和尤文肉瘤——可有腫瘤性發(fā)熱。

起病不會急驟，早期不會妨礙鄰近關(guān)節(jié)活動，表面有曲張的血管并可摸到腫塊。必要時活檢。

【治療】

（1）藥物——早期+聯(lián)合+大劑量抗生素——特殊！

致病菌大都為溶血性金黃色葡萄球菌，選用的抗生素一種針對G+球菌，另一種為廣譜。

（2）手術(shù)

1）目的：引流膿液，減少毒血癥；阻止其轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。

2）時機：宜早，抗生素治療后48——72小時仍不能控制癥狀時。

3）方法：壓痛最明顯處行骨皮質(zhì)鉆孔引流，或開窗減壓沖洗。

（3）全身輔助：降溫，補液，間斷補給少量新鮮血液以增加患者抵抗力。

（4）局部輔助：患肢做皮膚牽引或石膏托固定——止痛、防止關(guān)節(jié)攣縮畸形和病理性骨折。

【進階攻略】急性血源性骨髓炎的最常見致病菌是溶血性金黃色葡萄球菌。了解兒童易患；掌握臨床特點；局部分層穿刺對急性血源性骨髓炎有確診價值；明確不能以X線片作為急性血源性骨髓炎的早期診斷指標；以及手術(shù)治療急性血源性骨髓炎的目的是：①引流膿腫；②減少毒血癥；③阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。手術(shù)方法有鉆孔引流和開窗減壓兩種。多以A型題進行考察。

【易錯易混辨析】

蜂窩織炎和深部膿腫主要是與早期急性血源性骨髓炎不易鑒別。鑒別要點為：①全身癥狀不一樣：急性骨髓炎毒血癥癥狀重。②部位不一樣：急性骨髓炎好發(fā)于干骺端，而蜂窩織炎和深部膿腫則不見此處。③體征不一樣：急性骨髓炎疼痛劇烈，但壓痛部位深，表面紅腫不明顯，出現(xiàn)癥狀與體征分離現(xiàn)象。軟組織感染則局部炎性表現(xiàn)明顯，如果難以鑒別，可借助MRI。

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