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2021石家莊醫(yī)師資格綜考《新冠肺炎疫苗未接種情況說明》

2021-09-03

來源：昭昭醫(yī)考

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新冠肺炎疫苗未接種情況說明

姓名：性別：

準考證號：工作單位：

身份證號：有效手機聯(lián)系方式：

家庭住址：

1.對疫苗中任何成分過敏者，既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應?！跏恰醴?/p>

2.患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)病期和發(fā)熱者?！跏恰醴?/p>

3.妊娠期婦女和哺乳期婦女，接種3個月內有生育計劃?！跏恰醴?/p>

4.有驚厥、癲癇、腦病或精神疾病史或家族史;患未控制的癲癇和其他進行性神經系統(tǒng)疾病者，有格林巴利綜合癥病史者?！跏恰醴?/p>

5.已被診斷為患有先天性或獲得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴癌、白血病或其他自身免

疫疾病。□是□否

6.已知或懷疑患有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、嚴重心血管疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤者。

□是□否

7.使用抗腫瘤藥物等免疫調節(jié)劑者。□是□否

8.新冠病毒感染史者。□是□否

9.臨床醫(yī)師或接種工作人員認為不適合接種者。□是□否

10.其他：。

11.已接種第一針未完成第二針或第三針疫苗接種的原因：。

本人承諾：我將如實逐項填報，如因隱瞞或虛假填報引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴重危險而影響公共安全的后果，本人自愿取消當年國家醫(yī)師資格考試資格，并承擔由此引起的相關法律責任。

本人簽名：填寫日期：年月日

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