“臨床醫(yī)師輔導(dǎo)資料：二尖瓣狹窄與二尖瓣關(guān)閉不全的鑒別”的知識(shí)點(diǎn)，是臨床醫(yī)師考試的重點(diǎn)和難點(diǎn)。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)編輯整理如下:

一、二尖瓣狹窄：心尖舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄最重要的體征。當(dāng)二尖瓣彈性好時(shí)，還能聞到第一心音(S1)亢進(jìn)和高調(diào)開(kāi)瓣音。

二、二尖瓣關(guān)閉不全：二尖瓣關(guān)閉不全患者的主要體征是心尖粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，可傳導(dǎo)到腋下或左肩胛下角。

三、主動(dòng)脈瓣狹窄:聽(tīng)診的特點(diǎn)是主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音，先增強(qiáng)后減弱，傳導(dǎo)到頸部，噪音的響度隨排出量而變化。

四、二尖瓣狹窄：心尖舒張期雜音;

二尖瓣關(guān)閉不全:心尖收縮期雜音;

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全:胸骨右緣第二肋間舒張期雜音;

主動(dòng)脈瓣狹窄：胸骨右緣第二肋間收縮期雜音;

肺動(dòng)脈瓣狹窄：胸骨左緣第二肋間收縮期雜音。

五、二尖瓣狹窄的主要原因是風(fēng)濕熱;呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀;大咯血是由支氣管靜脈曲張破裂引起的。痰中帶血常用于肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂。粉紅色泡沫痰是急性肺水腫和肺泡毛細(xì)血管破裂的特征表現(xiàn)。

心尖舒張期隆隆雜音是二尖瓣狹窄最重要的體征;當(dāng)二尖瓣彈性好時(shí)，可以聞到開(kāi)瓣音。

GrahamStell雜音：二尖瓣狹窄-肺動(dòng)脈高壓-肺動(dòng)脈擴(kuò)張-肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。GrahamSteell雜音是二尖瓣狹窄引起肺動(dòng)脈高壓，使肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音。

Austin-Flint雜音:當(dāng)中重度主動(dòng)脈不完全關(guān)閉時(shí)，主動(dòng)脈瓣回流導(dǎo)致左室血容量增加，左室舒張壓升高，二尖瓣前葉抬高導(dǎo)致相對(duì)性二尖瓣狹窄，導(dǎo)致心尖區(qū)舒張期隆隆雜音。

雙峰P：提示左心房增大，這是二尖瓣狹窄的主要心電圖表現(xiàn)。

房顫：二尖瓣狹窄患者最常見(jiàn)的心律失常。

無(wú)癥狀竇性心律輕度二尖瓣狹窄患者無(wú)需藥物治療。

經(jīng)皮球囊瓣膜形成：主要用于瓣膜無(wú)明顯鈣化、彈性尚可(開(kāi)瓣音)、左心房無(wú)血栓的單純二尖瓣狹窄。

禁忌癥：

①輕度二尖瓣狹窄;

②左心房血栓形成;

③伴中、重度二尖瓣關(guān)閉不全;

④?chē)?yán)重瓣膜鈣化;

⑤伴有其他瓣膜嚴(yán)重病變;

⑥伴冠心病需要搭橋手術(shù);

⑦有不適合成形術(shù)的臨床因素，如老年人、心功能四級(jí)(NYHA分級(jí))、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、性房顫和既往瓣膜成形術(shù)史。

六、二尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕損害最為常見(jiàn);輕度慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者可終身無(wú)癥狀，直至疾病晚期，才出現(xiàn)臨床癥狀。

表現(xiàn)為疲勞、虛弱、心悸、疲勞后氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難。

急性二尖瓣關(guān)閉不全：嚴(yán)重腱索或乳頭肌斷裂時(shí)，常表現(xiàn)為急性肺水腫。

診斷：心尖搏動(dòng)向左下移位;觸診：抬舉樣心尖搏動(dòng)，收縮期震顫;敲診：心濁音區(qū)向左擴(kuò)大。

噪音：心尖區(qū)吹風(fēng)樣全收縮噪音，傳導(dǎo)到左腋下或左肩胛下區(qū)域，后葉異常傳導(dǎo)到胸骨左邊緣和心底。

二尖瓣關(guān)閉不全的主要治療方法是二尖瓣手術(shù)，包括瓣膜置換和二尖瓣修復(fù)。

七、輕度或中度主動(dòng)脈瓣狹窄患者可終身無(wú)癥狀。

主動(dòng)脈瓣狹窄的主要癥狀是心絞痛、暈厥和呼吸困難。

無(wú)癥狀患者一般不提倡藥物治療，一旦出現(xiàn)癥狀建議手術(shù)。

謹(jǐn)慎使用硝酸酯類(lèi)藥物治療心絞痛。高血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用降壓藥，防止致命低血壓。

房顫患者需要抗凝，并盡可能重復(fù)和維持竇性心律。

重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者推薦以下情況之一的主動(dòng)脈瓣置換手術(shù):

①主動(dòng)脈瓣狹窄相關(guān)癥狀。

②無(wú)癥狀，但符合下列條件之一的:LVEF低于50%，排除其他原因;或者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示與主動(dòng)脈瓣狹窄有明確相關(guān)的癥狀或血壓下降;或者極其嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄(跨瓣峰流速5.5m/s);或伴有嚴(yán)重瓣膜鈣化，跨瓣流速峰值增加≥0.3m/(s.年)。

③中、重度主動(dòng)脈瓣狹窄并需接受冠狀動(dòng)脈搭橋、升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)。

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