2019年臨床醫(yī)師實(shí)踐技能-案例分析(11)歷年考題模型-2021臨床醫(yī)師實(shí)踐技能中的心力衰竭案例分析

男，67歲。突發(fā)心悸伴氣短5小時(shí)。

患者在5小時(shí)前強(qiáng)行排便時(shí)突然心悸、氣短、無胸痛、無咳嗽、咯血，被送往急診科。他患有“急性廣泛前壁心肌梗死”2年，并接受了保守治療。否認(rèn)糖尿病史。抽煙40年，30支。無遺傳病家族史。

體檢：T 36，P 96次/分，R 24次/分，BP 100/60mmHg。意識(shí)清楚，半臥位，嘴唇發(fā)紺，頸靜脈無充盈，甲狀腺無腫脹。雙肺可聽到大量濕羅音。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線外2cm處，心率136次/min。心律不規(guī)則，聽不到心臟雜音。腹部平坦，無壓痛，肝脾未觸及，活動(dòng)遲鈍(-)。雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后立即檢查CK 250U/L和CK-MB 18U/L。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)?jiān)诖痤}卡上寫下初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩項(xiàng)以上診斷，則每項(xiàng)診斷依據(jù)應(yīng)單獨(dú)列出)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查、治療原則。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分22分)

1.初步診斷(4分)

(1)急性左心衰竭。1.5分

(2)冠心病、陳舊性廣泛前壁心肌梗死、心臟增大。1.5分

(3)快速房顫。1分

2.診斷依據(jù)(初始診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未單獨(dú)列出其診斷依據(jù)的，扣1分)(5分)

(1)急性左心衰竭：

陳舊性心肌梗死史；1分

強(qiáng)迫排便后突然呼吸困難。1分

半臥位，嘴唇發(fā)紺，雙肺大量濕啰音。1分

(2)冠心病、陳舊性廣泛前壁心肌梗死、心臟增大；

有吸煙史的老人；0.5分

“廣泛前壁心肌梗死”病史2年，心臟增大。0.5分

(3)快速房顫：脈搏96次/分，心率136次/分，心律失常，脈搏短。1分

3.鑒別診斷(4分)

心絞痛(1分)；主動(dòng)脈夾層(1分)；急性肺栓塞(1分)；支氣管哮喘(1分)。

4.進(jìn)一步檢查(4分)

BNP(1分)；心電圖(1分)。血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血糖、肝腎功能、血脂(1分)；胸片和超聲心動(dòng)圖(1分)。

5.處理原則(5分)

(1)坐著，腿下垂，吸氧，控制液體攝入(1分)；使用嗎啡(0.5分)?？焖倮騽┑膽?yīng)用(1分)；血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用(1分)。

使用洋地黃類藥物(1分)；冠心病二級(jí)預(yù)防(0.5分)。

由知識(shí)點(diǎn)聯(lián)系的心力衰竭

(1)診斷公式

慢性左心衰竭=長期心臟病史、心輸出量減少、肺循環(huán)淤血(心源性哮喘、呼吸困難)。

慢性右心衰竭=因長期心臟病史(頸靜脈擴(kuò)張、肝腫大、腹水、雙下肢水腫)心輸出量減少導(dǎo)致的體循環(huán)淤血。

慢性心力衰竭=慢性左心衰竭，慢性右心衰竭。

急性左心衰=有心臟病史，急性肺水腫(咳粉紅色泡沫痰)。

(2)心力衰竭的階段

A期心力衰竭高危期無器質(zhì)性心臟(心肌)疾病或心力衰竭癥狀，如高血壓、心絞痛、代謝綜合征、使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素。

B期曾有器質(zhì)性心臟病，如左心室肥厚和LVEF下降，但無心力衰竭癥狀。

c期器質(zhì)性心臟病，以前或現(xiàn)在有心力衰竭癥狀。

d期需要特殊干預(yù)的難治性心力衰竭

(3)心力衰竭的分類

急性心肌梗死泵衰竭的NYHA分類

適應(yīng)癥為單純左心衰竭和收縮性心力衰竭合并急性心肌梗死的患者

一級(jí)日?；顒?dòng)不受限制，無明顯心力衰竭，無肺部羅音

左心衰竭

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