2019年臨床醫(yī)師實(shí)踐技能-案例分析(11)歷年考題模型-2021臨床醫(yī)師實(shí)踐技能中的心力衰竭案例分析
男,67歲。突發(fā)心悸伴氣短5小時(shí)。
患者在5小時(shí)前強(qiáng)行排便時(shí)突然心悸、氣短、無胸痛、無咳嗽、咯血,被送往急診科。他患有“急性廣泛前壁心肌梗死”2年,并接受了保守治療。否認(rèn)糖尿病史。抽煙40年,30支。無遺傳病家族史。
體檢:T 36,P 96次/分,R 24次/分,BP 100/60mmHg。意識(shí)清楚,半臥位,嘴唇發(fā)紺,頸靜脈無充盈,甲狀腺無腫脹。雙肺可聽到大量濕羅音。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線外2cm處,心率136次/min。心律不規(guī)則,聽不到心臟雜音。腹部平坦,無壓痛,肝脾未觸及,活動(dòng)遲鈍(-)。雙下肢無水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查:入院后立即檢查CK 250U/L和CK-MB 18U/L。
要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)?jiān)诖痤}卡上寫下初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩項(xiàng)以上診斷,則每項(xiàng)診斷依據(jù)應(yīng)單獨(dú)列出)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查、治療原則。
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分22分)
1.初步診斷(4分)
(1)急性左心衰竭。1.5分
(2)冠心病、陳舊性廣泛前壁心肌梗死、心臟增大。1.5分
(3)快速房顫。1分
2.診斷依據(jù)(初始診斷錯(cuò)誤,診斷依據(jù)不得分;未單獨(dú)列出其診斷依據(jù)的,扣1分)(5分)
(1)急性左心衰竭:
陳舊性心肌梗死史;1分
強(qiáng)迫排便后突然呼吸困難。1分
半臥位,嘴唇發(fā)紺,雙肺大量濕啰音。1分
(2)冠心病、陳舊性廣泛前壁心肌梗死、心臟增大;
有吸煙史的老人;0.5分
“廣泛前壁心肌梗死”病史2年,心臟增大。0.5分
(3)快速房顫:脈搏96次/分,心率136次/分,心律失常,脈搏短。1分
3.鑒別診斷(4分)
心絞痛(1分);主動(dòng)脈夾層(1分);急性肺栓塞(1分);支氣管哮喘(1分)。
4.進(jìn)一步檢查(4分)
BNP(1分);心電圖(1分)。血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血糖、肝腎功能、血脂(1分);胸片和超聲心動(dòng)圖(1分)。
5.處理原則(5分)
(1)坐著,腿下垂,吸氧,控制液體攝入(1分);使用嗎啡(0.5分)??焖倮騽┑膽?yīng)用(1分);血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用(1分)。
使用洋地黃類藥物(1分);冠心病二級(jí)預(yù)防(0.5分)。
由知識(shí)點(diǎn)聯(lián)系的心力衰竭
(1)診斷公式
慢性左心衰竭=長期心臟病史、心輸出量減少、肺循環(huán)淤血(心源性哮喘、呼吸困難)。
慢性右心衰竭=因長期心臟病史(頸靜脈擴(kuò)張、肝腫大、腹水、雙下肢水腫)心輸出量減少導(dǎo)致的體循環(huán)淤血。
慢性心力衰竭=慢性左心衰竭,慢性右心衰竭。
急性左心衰=有心臟病史,急性肺水腫(咳粉紅色泡沫痰)。
(2)心力衰竭的階段
A期心力衰竭高危期無器質(zhì)性心臟(心肌)疾病或心力衰竭癥狀,如高血壓、心絞痛、代謝綜合征、使用心肌毒性藥物等,可發(fā)展為心臟病的高危因素。
B期曾有器質(zhì)性心臟病,如左心室肥厚和LVEF下降,但無心力衰竭癥狀。
c期器質(zhì)性心臟病,以前或現(xiàn)在有心力衰竭癥狀。
d期需要特殊干預(yù)的難治性心力衰竭
(3)心力衰竭的分類
急性心肌梗死泵衰竭的NYHA分類
適應(yīng)癥為單純左心衰竭和收縮性心力衰竭合并急性心肌梗死的患者
一級(jí)日?;顒?dòng)不受限制,無明顯心力衰竭,無肺部羅音
左心衰竭
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