2022年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試時(shí)間為2022 年6月13日-26日，2022臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能如何復(fù)習(xí)？急性腎小球腎炎如何診斷？慢性腎小球腎炎病例如何分析診斷？昭昭醫(yī)考老師整理國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析，分享給大家。

國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析（附精選例題）：急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎病例診斷公式

急性腎小球腎炎病例診斷公式

1.診斷題眼：咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+瞼顏水腫+血壓高+補(bǔ)體C3↓=急性腎小球腎炎

2.鑒別診斷：其他病原感染后急性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、系膜增生性腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

3.輔助檢查：腎臟相關(guān)(尿紅細(xì)胞位相、鑒別血尿來(lái)源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、評(píng)價(jià)腎功能)。免疫學(xué)(ASO-有無(wú)鏈球菌感染史、C3)

4.治療：休息(血尿、水腫、血壓)、低鹽飲食、限制液體量、對(duì)癥利尿消腫降血壓、急性腎衰時(shí)透析。

慢性腎小球腎炎病例診斷公式

1.診斷題眼：血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎

2.鑒別診斷：繼發(fā)性腎小球腎炎、高血壓病腎損害、其他腎小球腎炎、Alport綜合征、慢性腎盂腎炎

3.輔助檢查：尿細(xì)胞位相、24h尿蛋白定量、腎功能(血肌酐及24h肌酐清除率)、腎小管功能、雙腎B超、必要時(shí)活檢。

4.治療：限鹽、蛋白及磷。積極控制血壓，ACEI/ARB保護(hù)腎臟。避免勞累、妊娠等。據(jù)活檢病理結(jié)果制定相應(yīng)方案。

急性腎小球腎炎病例診斷經(jīng)典習(xí)題

病歷摘要：男性，30歲。發(fā)現(xiàn)血壓升高1年，發(fā)熱伴咳嗽1周，惡心、嘔吐3天。

患者1年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，達(dá)160/100mmHg，未規(guī)律服用降壓藥物。半年前出現(xiàn)夜尿增多，每夜2～3次，不伴尿色改變。1周前患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，伴咳嗽、咳黃白色黏痰。就診于附近衛(wèi)生所，給予“阿奇霉素”口服3天，癥狀無(wú)明顯緩解。近3天患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲明顯下降，伴乏力、頭暈。發(fā)病以來(lái)睡眠稍差，大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往10余年前因水腫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白陽(yáng)性(具體不詳)，服中藥治療半年后水腫消退，此后未再?gòu)?fù)查。否認(rèn)傳染病接觸史。無(wú)遺傳病家族史。

查體：T37.8℃，P100次/分，R20次/分，BP165/100mmHg。神志清楚，貧血貌。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，瞼結(jié)膜略蒼白。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及中量細(xì)濕啰音。心界不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC3.01×1012/L，MCV88fl，WBC11.2×109/L，N0.85，Plt300×109/L。尿常規(guī)：比重1.010，蛋白(++)，RBC15～20/HP。血生化：TP68g/L，Cr565μmol/L，BUN24.3mmol/L，鈣1.67mmol/L，磷2.31mmol/L。估算腎小球?yàn)V過(guò)率10ml/min·1.73m2。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

1.初步診斷

(1)CKD(慢性腎臟病)5期

(2)慢性腎小球腎炎

(3)右下肺炎

2.診斷依據(jù)

(1)CKD5期(慢性腎衰竭尿毒癥期)

①青年男性，慢性病程。

②高血壓1年、夜尿增多半年，感染后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差。

③血壓升高，貧血貌，瞼結(jié)膜略蒼白，雙下肢輕度凹陷性水腫。

④正細(xì)胞正色素貧血，血Cr及BUN升高，高磷及低鈣血癥，估算腎小球?yàn)V過(guò)率<15ml/min?1.73m2。

(2)慢性腎小球腎炎

①青年起病，水腫、蛋白尿病史10余年，高血壓1年。查體下肢水腫。

②尿常規(guī)檢查顯示血尿、蛋白尿、低比重尿。

(3)右下肺炎

①受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳痰;查體右下肺可聞及中量細(xì)濕啰音。

②血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。

3.鑒別診斷

(1)急性腎衰竭(或答“急性腎損傷”)

(2)高血壓腎病

(3)其它繼發(fā)性腎臟?。豪钳徯阅I炎、過(guò)敏性紫癜腎炎、血管炎相關(guān)腎損害等。

4.進(jìn)一步檢查

(1)尿紅細(xì)胞位相，24小時(shí)尿蛋白定量。

(2)動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀渭谞钆韵偌に亍?/p>

(3)痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)。

(4)胸部X線片。

(5)腎臟B超。

5.治療原則

(1)低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。

(2)抗感染治療。

(3)降壓治療。

(4)糾正貧血：補(bǔ)充造血原料及促紅細(xì)胞生成素。

(5)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。

(6)必要是血液凈化治療。

男性，30歲。發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困難1天。

患者5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.8℃，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，痰為少量黃色黏痰，無(wú)臭味，無(wú)咯血，胸痛。1天來(lái)活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難。自服“感冒藥”治療后無(wú)好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來(lái)精神、飲食正常。大小便正常。既往體健，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)遺傳病家族史。

查體：T38.6℃，P95次/分，R22次/分，BP120/75mmHg。皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染。右下肺叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率95次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC14.5×109/L，桿狀核0.08，N0.85，PLT225×109/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.47，PaCO232mmHg，PaO258mmHg，HCO3-22.5mmol/L。

胸部X線片：右肺下野大片狀致密影，未見(jiàn)空洞及胸腔積液征象。

一、初步診斷

1.右下肺炎

2.Ⅰ型呼吸衰竭

二、診斷依據(jù)

1.右下肺炎

①青年男性，急性發(fā)病，發(fā)熱伴咳嗽、咳黃黏痰。

②有呼吸困難癥狀。

③右下肺實(shí)變體征(病變部位叩診濁音，聞及支氣管呼吸音)。

④血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，核左移。

⑤胸部X線片示右肺下野大片狀致密影。

2.Ⅰ型呼吸衰竭

①有急性呼吸困難癥狀。

②動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2低于60mmHg，PaCO2降低。

三、鑒別診斷

發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天

1.肺膿腫。

2.肺結(jié)核。

四、進(jìn)一步檢查

1.血電解質(zhì)，血糖，肝、腎功能。

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

3.痰涂片抗酸染色，PPD試驗(yàn)。

4.必要時(shí)胸部CT檢查。

5.必要時(shí)支氣管鏡檢查。

五、治療原則

1.休息、退熱、止咳、祛痰。

2.吸氧。

3.廣譜抗菌藥物行抗感染治療

4.必要時(shí)機(jī)械通氣

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