參加2021年實(shí)踐技能考試的考生名單已經(jīng)出來了，下面是關(guān)于2017年臨床醫(yī)師實(shí)踐技能：蒼白和疲勞-昭昭醫(yī)考官網(wǎng)的介紹，希望對(duì)考生有幫助。更多信息，請(qǐng)關(guān)注昭昭醫(yī)考官網(wǎng)上醫(yī)師資格渠道。

(1)概述

蒼白乏力是貧血的主要表現(xiàn)。任何貧血都會(huì)引起蒼白乏力，所以這一節(jié)其實(shí)介紹了貧血。貧血是指單位體積外周血的血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和/或紅細(xì)胞壓積低于正常最小值，血紅蛋白濃度更為重要。按我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)得血紅蛋白值成年男性低于l20g/L，成年女性低于ll0g/L，妊娠低于lO0g/L，可診斷為貧血。

(二)蒼白和疲勞(貧血)的病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)

1.紅細(xì)胞產(chǎn)量減少

(1)造血功能障礙，即干細(xì)胞增殖分化異常：造血干細(xì)胞：再生障礙性貧血、范可尼貧血；紅系祖細(xì)胞：純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，腎衰竭引起的貧血。

(2)造血原料缺乏或停用：維生素B12缺乏，葉酸缺乏：巨幼細(xì)胞性貧血；缺鐵或廢用：缺鐵性貧血、鐵粒細(xì)胞性貧血。

(3)多種機(jī)制：脊髓病性貧血(如白血病、骨髓增生異常綜合征)、慢性貧血。

2.紅細(xì)胞的過度破壞

(1)紅細(xì)胞先天缺陷：遺傳性紅細(xì)胞膜異常：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性卵圓形紅細(xì)胞增多癥；獲得性紅細(xì)胞膜異常：陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿癥(PNH)；紅細(xì)胞酶異常：葡萄糖6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏和丙酮酸激酶缺乏；珠蛋白合成異常：鐮狀細(xì)胞性貧血、地中海貧血等血紅蛋白疾病。

(2)紅細(xì)胞的外部因素：機(jī)械性：行進(jìn)性血紅蛋白尿，人工心臟瓣膜引起的溶血性貧血，微血管病溶血性貧血；化學(xué)、物理或微生物因素：化學(xué)毒物和藥物引起的溶血、大面積燒傷和感染性溶血；免疫：自身免疫性溶血性貧血、新生兒同種免疫性溶血性疾病、藥物免疫溶血性貧血；單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞加重：脾功能亢進(jìn)。

3.損失太大

(1)急性失血：出血性貧血。

(2)慢性失血：缺鐵性貧血。

以上病因病機(jī)均導(dǎo)致面色蒼白、乏力。

(3)診斷思路

1.病史收集

(1)當(dāng)前病史

1)臉色蒼白乏力的查詢：貧血發(fā)生的速度有多快，幾天內(nèi)出現(xiàn)明顯的貧血，常提示急性失血或溶血。制造量減少導(dǎo)致的貧血即使完全不制造血液也不會(huì)在幾天內(nèi)發(fā)生，因?yàn)榧t細(xì)胞的壽命是l20天。除了急性白血病和重度再生障礙性貧血，其他因減制造引起的貧血一般都比較慢。

2)相關(guān)差異查詢：

A.發(fā)病年齡：從小就應(yīng)該考慮遺傳性疾病，如各種遺傳性溶血性貧血。在快速生長(zhǎng)發(fā)育的年齡，需要增加造血原料，要考慮造血原料不足引起的貧血。

b飲食、營(yíng)養(yǎng)、吸收：偏食、胃大部切除術(shù)、慢性胃病等。容易因鐵、葉酸、維生素B12等造血原料不足而引起貧血。

c .是否妊娠和哺乳，妊娠和哺乳是否需要增加造血原料，考試慮造血原料不足引起的貧血。

d .工作生活環(huán)境中是否存在苯、鉛、放射性物質(zhì)等影響造血的有害物質(zhì)，是否存在可誘發(fā)或加重貧血的藥物，如氯霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥等。

E.無(wú)論是急性失血還是慢性失血，都要了解出血部位和出血量。

尿f色：黃色尿表示溶血性貧血，醬油尿表示血管內(nèi)溶血。

3)詢問后的診斷和治療：

A.你生病后去過醫(yī)院?jiǎn)幔鲞^什么檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和潛血、骨髓檢查和活檢等?？荚嚦煽?jī)?cè)趺礃樱?br/>
B.治療和用藥，效果如何？如果鐵、葉酸和維生素B12有效，則表明造血功能不足導(dǎo)致貧血

4)患病以來的一般信息查詢：包括睡眠、大便、體重變化(以上飲食、尿液已查詢)等。也就是現(xiàn)在的五部病歷，為了了解全身的概況。

(2)詢問相關(guān)過往及其他病史

1)其他疾病史：過去是否有全身性疾病史，特別是慢性感染性疾病如肺結(jié)核、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、炎癥性疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和結(jié)締組織病、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、部分內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)、垂體前葉或睪丸。

2)月經(jīng)、婚育史：女性應(yīng)詢問月經(jīng)、生育次數(shù)、分娩出血情況。

3)個(gè)人史和家族史：個(gè)人史應(yīng)注意詢問輻射、化學(xué)物質(zhì)及相關(guān)毒物的暴露情況。應(yīng)注意詢問家族史中是否有類似患者。如果家人或近親中有類似患者，就要想到遺傳性疾病的可能性，比如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血。

2.體檢仔細(xì)全面的體檢應(yīng)著重以下內(nèi)容：

(1)皮膚、粘膜是否有出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑等在貧血伴血小板減少癥中常見，如再生障礙性貧血、急性白血病、骨髓增生異常綜合征(MDS)、伊文思綜合征等。

(2)黃疸：輕度黃疸僅表現(xiàn)為鞏膜黃色，是溶血性貧血的重要標(biāo)志。也可見于巨幼細(xì)胞性貧血。嚴(yán)重者皮膚也呈黃色，常出現(xiàn)在急性溶血期和新生兒溶血期。

(3)淋巴結(jié)腫大：注意大小、部位、質(zhì)地、壓痛。如果有無(wú)痛性腫大，考試慮淋巴瘤和淋巴細(xì)胞白血病引起的貧血。

(4)舌與指甲：舌乳頭萎縮為鏡像舌，見于巨幼細(xì)胞性貧血，指甲變平或抗甲(勺指)，常表現(xiàn)為嚴(yán)重缺鐵性貧血。

(5)骨壓痛和叩診痛：胸骨壓痛是白血病的重要體征之一。有許多骨壓痛和叩診痛，特別是平骨以多發(fā)性骨髓瘤為特征。

(6)脾臟增大：應(yīng)檢查脾臟的大小和質(zhì)地。溶血性貧血，尤其是復(fù)發(fā)性血管外溶血，引起脾臟增大。急性白血病和淋巴瘤引起的貧血常引起脾腫大。貧血的巨脾通常僅見于慢性髓系白血病和骨髓纖維化。

(7)神經(jīng)系統(tǒng)：維生素B12缺乏引起的巨幼細(xì)胞性貧血可引起下肢痛覺、觸覺和特別是位置覺的減退或消失，對(duì)診斷有意義。

3.輔助檢查

(1)血象

(2)尿液檢查：尿常規(guī)異常伴貧血多提示腎性貧血，尿隱血或尿含鐵血黃素試驗(yàn)(Rous試驗(yàn))陽(yáng)性提示血管內(nèi)溶血，尿膽紅素陰性而尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性提示溶血性貧血。

(3)糞常規(guī)+隱血：隱血和蟲卵檢查對(duì)消化道出血和某些寄生蟲病如鉤蟲病等引起的貧血有診斷價(jià)值。

(4)骨髓檢查：這是了解骨髓造血功能必不可少的檢查方法，各種白血病引起的貧血只有靠骨髓檢查才能確診，再生障礙性貧血和巨幼細(xì)胞貧血的骨髓特點(diǎn)對(duì)診斷有重要價(jià)值。多次多部位干抽，應(yīng)懷疑骨髓纖維化癥引起的貧血，應(yīng)做骨髓活檢，骨髓活檢對(duì)MDS的診斷也有重要價(jià)值。骨髓涂片還可做鐵染色，以了解體內(nèi)鐵的情況，對(duì)診斷有幫助。

(5)有關(guān)鑒別各種溶血性貧血的檢查

1)紅細(xì)胞膜缺陷：紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)脆性增高常提示遺傳性球形細(xì)胞增多癥，酸溶血試驗(yàn)、蔗糖水試驗(yàn)和Rous試驗(yàn)陽(yáng)性見于PNH。

2)紅細(xì)胞酶缺陷：高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)的還原率<75%，支持G6PD缺乏癥的診斷，自身溶血試驗(yàn)葡萄糖不能糾正和丙酮酸激酶(PK)熒光點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性提示PK缺乏癥。

3)血紅蛋白異常：血紅蛋白電泳、抗堿血紅蛋白測(cè)定和異丙醇沉淀試驗(yàn)等有助于鑒別各種血紅蛋白異常。

4)免疫性溶血：抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))陽(yáng)性、冷凝集素效價(jià)增高等有助于各種自身免疫性溶血性貧血的診斷。

5)其他有關(guān)檢查：如血清鐵蛋白(SF)、血清鐵(SI)、總鐵結(jié)合力(TIBC)測(cè)定用于鐵代謝紊亂疾病的診斷，血清葉酸和維生素B12測(cè)定有助于巨幼細(xì)胞貧血診斷。其他疾病繼發(fā)的貧血可對(duì)原發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)的檢查。

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