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簡要病史:女性,60歲,右上腹疼痛伴發(fā)熱2天,面色蒼白,煩躁3小時
要求:你作為住院醫(yī)師,按照標準住院病例要求,圍繞以上主訴,請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容
診斷:外科感染性休克(化膿性膽囊炎)
總分:15分
一、問診內容(13分)
(一)現(xiàn)病史(10分)
1.根據主訴及相關鑒別詢問(8分)
①腹痛的部位、性質、程度、有無放射性、誘因及緩解疼痛的方式(2分)
②試表,體溫多少,是否持續(xù)發(fā)熱,有無寒戰(zhàn)(2分)
③ 伴隨癥狀:黃疸、腹瀉、瘙癢、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、少尿(2分)
④是否測量過血壓,血壓值多少(1分)
⑤飲食、睡眠、二便、體重變化情況(1分)
2.診療經過(2分)
①是否到過醫(yī)院就診,作過那些檢查(1分)
②治療情況如何(1分)
(二)相關病史(3分)
1.有無藥物過敏史(1分)
2.有無膽道系統(tǒng)疾病、膽結石史(1分)
3.有無潰瘍病史(1分)
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