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西藏民族大學(xué)研究生招生考試復(fù)試體格體檢表.doc
西藏民族大學(xué)研究生招生復(fù)試體格檢查表
報考單位 西藏民族大學(xué) 報考學(xué)科
身份證號 準(zhǔn)考證號
姓 名 | 性別 | 年齡 | 民族 | 【相 片】 | ||||||||
既往病史（此欄由學(xué)生如實提供） | ||||||||||||
眼
科 | 裸 眼 視 力 | 右 | 矯正 視力 | 右 矯正度數(shù) |
檢查者 |
醫(yī)師簽名 | ||||||
左 | 左 矯正度數(shù) | |||||||||||
色 覺 檢 查 | 彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查： 空后色覺檢查圖（ ）俞自萍色盲檢查圖（ ） 單色識別能力檢查： 紅（ ）黃（ ）綠（ ）藍(lán)（ ）紫（ ） |
檢查者
| ||||||||||
眼 病 | ||||||||||||
內(nèi)
科 | 血壓 ／ mmHg | 檢查者
|
醫(yī)師簽名
| |||||||||
發(fā) 育 情 況 | ||||||||||||
心 臟 及血管 | ||||||||||||
呼 吸 系 統(tǒng) | ||||||||||||
神 經(jīng) 系 統(tǒng) | 口 吃 | |||||||||||
腹 部 器 官 | 肝 厘米 性質(zhì) 脾 厘米 性質(zhì) | |||||||||||
其 它 | ||||||||||||
外
科 | 身高 厘米 體重 千克 | 檢查者 |
醫(yī)師簽名
| |||||||||
皮 膚 | 面 部 | |||||||||||
頸 部 | 脊 柱 | |||||||||||
四 肢 | 關(guān) 節(jié) | |||||||||||
其 它 | ||||||||||||
耳 鼻 咽 喉 科 | 聽 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 檢查者
|
醫(yī)師簽名
| |||||||
嗅 覺 | 檢查者
| |||||||||||
耳 鼻 咽 喉 | ||||||||||||
口 腔 科 | 唇 腭 |
醫(yī)師簽名
| ||||||||||
牙 齒 | ||||||||||||
其 它 | ||||||||||||
胸部X 射線檢查 |
醫(yī)師簽名
| |||||||||||
化 驗 | 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （ALT） |
醫(yī)師簽名
| ||||||||||
體檢機(jī)構(gòu) 意見 |
主檢醫(yī)師簽名： 體檢機(jī)構(gòu)公章
年 月 日 | |||||||||||
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