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考試區(qū)域：

名稱：

性別：

證件類型：

國籍：

證件號碼：

出生日期：

國籍：

累計報考人數(shù)：

學歷：

學制：

學習形式：

畢業(yè)學校：

畢業(yè)專業(yè)：

畢業(yè)年份：

畢業(yè)證件號碼：

在職情況：

工作單位所在行政區(qū)域：

工作單位名稱：

單位會員：

個人身份：

現(xiàn)役軍人：

聯(lián)系方式：

手機：

證件類型：

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書日期：

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書代碼：

注冊助理醫(yī)師注冊日期：

注冊助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書代碼：

如果考試成績合格，是否申請授予注冊醫(yī)師資格：是否，本人簽字：年、月、日

承諾：

1.以上提供的信息均真實準確，信息不會被修改。

2.持有的身份證在考試期間有效。

3.理解并遵守《醫(yī)師資格考試違紀違規(guī)處理規(guī)定》。

本人簽名：

考點考試意見：

考官簽名：

考點負責人簽名：

考點考試意見：

考官簽名：

考點蓋章：

注：年、月、日、年、符合條件的考生填寫的表格及衛(wèi)生行政部門授予醫(yī)師資格的證明文件應存入考生人事檔案。

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