2020年，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試結(jié)束，成功和失敗都過去了。為了幫助2021年參加中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生順利復(fù)習(xí)，昭昭醫(yī)考官網(wǎng)收集整理了2019年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)外科考試考點：周圍血管疾病，希望對大家有所幫助!

周圍性血管疾病

大腿腫脹

股骨腫脹的含義和特點

大腿腫脹的含義

股骨腫脹是指深靜脈血液異常凝固，引起靜脈阻塞和血液回流障礙。相當于西醫(yī)的深血栓性靜脈炎。

股骨腫脹的發(fā)病特點

肢體腫脹、疼痛、局部皮膚溫度升高和淺靜脈擴張，通常發(fā)生在下肢髂股靜脈和股腘靜脈，可并發(fā)肺栓塞和肺梗死，危及生命。

股骨腫脹的病因和發(fā)病機制

本病的病因主要是外傷或產(chǎn)后長期臥床所致，導(dǎo)致四肢氣血運行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)，血液循環(huán)受阻，水液外溢，積濕。

西醫(yī)認為血流緩慢、靜脈壁結(jié)構(gòu)改變、血液成分改變是靜脈血栓形成的三大因素。外傷、手術(shù)、分娩、腫瘤都可以直接誘發(fā)這種疾病。

股骨腫脹的診斷

臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為肢體水腫、疼痛、淺靜脈曲張，并可能伴有腿部色素沉著、皮炎、疥瘡等。由于靜脈阻塞部位不同，臨床表現(xiàn)也不同。

下肢深靜脈血栓形成引起的肢體疼痛是醉的主要臨床癥狀之一。腫脹受限，主要在腳踝和腿部，行走時加重，休息或躺下后緩解。

突然廣泛的髂股靜脈血栓形成和單側(cè)下肢腫脹是本病的臨床特點。一般患肢周長可以比健側(cè)粗5 ~ 8 cm。疼痛的性質(zhì)是脹痛，可位于整個下肢，特別是患肢的髂窩和股三角區(qū)，甚至同側(cè)下背部或會陰。在疾病的早期，淺靜脈呈網(wǎng)狀擴張。后期發(fā)現(xiàn)患肢下腹部、臀部、會陰靜脈曲張。

混合深靜脈血栓形成是指起源于小腿肌肉中腓腸靜脈叢，順行生長，擴散延伸至整個下肢靜脈干，或從原發(fā)性髂股靜脈血栓反向延伸至整個下肢靜脈的血栓形成。臨床上這叫混合型。其臨床表現(xiàn)以下肢深靜脈和髂股靜脈血栓形成為特征。

深靜脈血栓形成后遺癥是指肢體腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍形成等臨床表現(xiàn)。由遠端靜脈高壓和由于血液回流障礙或血栓的機械再通而導(dǎo)致的深靜脈血栓形成后期的血瘀引起。

實驗室和輔助檢查

放射性纖維蛋白原試驗、放射性核素靜脈造影術(shù)、多普勒血流和容積描記術(shù)是無創(chuàng)方法，有助于確定患肢的血液回流和供血狀況。靜脈造影術(shù)可以直接對靜脈進行可視化，判斷是否有血栓及其范圍、形態(tài)、側(cè)支循環(huán)，不僅有助于明確診斷，還有助于直接觀察治療效果。

股骨腫脹辨證論治

辨證論治

內(nèi)部治理

濕熱下注證

證：病急，下肢腫脹厚，局部發(fā)熱，紅腫疼痛，活動受限，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。

治療：清熱利濕，活血化瘀。

代表：四妙永安湯加減。

血瘀證

證型：下肢腫脹，皮膚暗紫色，觸痛固定，四肢靜脈膨出，舌暗或瘀斑，苔白脈弦。

治療：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

代表方：加味活血通脈湯。

先迪

急性期可外用芒硝、冰片：芒硝500克、冰片5克研成粉末，混合裝入紗布袋中，敷于小腿及患肢小腿內(nèi)側(cè)。芒硝結(jié)塊干燥后，可再次更換，發(fā)病后可使用數(shù)天，可緩解患肢疼痛等癥狀。

慢性期，患肢可趁熱用中藥湯劑沖服，活血止痛散每日1次，每次30 ~ 60分鐘。

其他療法

西醫(yī)治療深靜脈血栓主張早期(72小時內(nèi))手術(shù)取栓、溶栓、抗凝、抗聚集、降粘、擴血管。急性肺栓塞，大腿疼痛性白腫，大腿挫傷，應(yīng)積極中西醫(yī)結(jié)合治療。此外，植入下腔靜脈濾器是近年來預(yù)防肺栓塞的常用方法之一。

血栓性淺靜脈炎

血栓性淺靜脈炎的病因和發(fā)病機制

疾病的原因

本病主要由濕熱蘊結(jié)、寒濕郁滯、痰瘀互結(jié)、脾虛失運、血管創(chuàng)傷等因素引起，導(dǎo)致血流不暢、脈滯。

發(fā)病機理

病外由濕邪所致，濕熱蘊結(jié)，寒凝，兼內(nèi)濕，困脾生痰，為病標;經(jīng)絡(luò)受損、氣血不暢、絡(luò)脈不通是疾病的根源。

血栓性淺靜脈炎的臨床表現(xiàn)及常見類型

臨床表現(xiàn)

最常見的疾病是肌腱腫瘤晚期，最常見的部位是四肢(尤其是下肢)，其次是胸腹壁。

初期(急性期)淺靜脈和(靜脈)徑出現(xiàn)線狀柱狀，患部疼痛，皮膚發(fā)紅，摸起來較硬，觸診發(fā)熱，壓痛明顯，四肢沉重。一般沒有全身癥狀。

后期(慢性期)患處有一根繩子，呈黃棕色，像弓弦，可引起壓痛或結(jié)節(jié)潰爛形成疥瘡。

常見類型

下肢淺血栓性靜脈炎的臨床表現(xiàn)以嘴多見，下肢多于上肢。臨床上，涉及淺靜脈，沿著患病靜脈出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅和燒灼感。結(jié)節(jié)或硬索常可觸及，有明顯壓痛。

胸腹壁淺靜脈炎，通常為長度10 ~ 20 cm的索狀硬物，皮膚發(fā)紅，稍有刺痛。四肢活動時，局部可能有牽拉痛。當用手按壓臍帶兩端時，皮膚上可能會出現(xiàn)凹陷的淺槽，在炎癥消退后留下皮膚色素沉著。一般沒有系統(tǒng)性的表現(xiàn)。

游走性淺血栓性靜脈炎多發(fā)生在肢體，即淺靜脈血栓性炎癥為游走性。當一個炎癥性硬結(jié)消失時，其他部位的淺表靜脈出現(xiàn)病變，表現(xiàn)為游走、間歇性和反復(fù)發(fā)作。

辨證治療淺表血栓性靜脈炎

內(nèi)部治理

濕熱瘀阻證

證候：患肢腫脹發(fā)熱，皮膚紅腫疼痛，畏寒發(fā)熱，或有條索;或微惡寒發(fā)熱;黃膩或厚膩苔，脈滑。

治療：清熱利濕，解毒通絡(luò)。

代表：二妙散合陳印赤豆湯。

血瘀濕阻證

證候：患肢疼痛、腫脹、皮色紅紫，活動后則甚，小腿部擠壓刺痛，或見條索狀物，按之柔韌或似弓弦;舌有瘀點、瘀斑，脈沉細或沉澀。

治法：活血化瘀，行氣散結(jié)。

代表方：活血通脈湯加減。

肝郁蘊結(jié)證

證候：胸腹壁有條索狀物，固定不移，刺痛，脹痛，或牽掣痛;伴胸悶、噯氣等;舌質(zhì)淡紅或有瘀點、瘀斑，苔薄，脈弦或弦澀。

治法：疏肝解郁，活血解毒。

代表方：柴胡清肝湯或復(fù)元活血湯。

外治

初期 可用消炎軟膏或金黃散軟膏外敷，每日換藥1次。局部紅腫漸消，可選用拔毒膏貼敷。

后期 可用熏洗療法：當歸尾12g、白芷9g、羌活9g、獨活9g、桃仁9g、紅花12g、海桐皮9g、威靈仙12g、生艾葉15 g、生姜60g，水煎后熏洗。有活血通絡(luò)，疏風(fēng)散結(jié)之功。

筋 瘤

筋瘤的定義與特點

定義

筋瘤是以筋脈色紫、盤曲突起狀如蚯蚓、形成團塊為主要表現(xiàn)的淺表靜脈病變。相當于西醫(yī)的下肢靜脈曲張。

特點

筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓。由于長期從事站立負重工作，勞倦傷氣，或多次妊娠等，使筋脈結(jié)塊成瘤。

筋瘤的治療方法

辨證論治

內(nèi)治

勞倦傷氣證

證候：久站久行或勞累時瘤體增大，下墜不適感加重;常伴氣短乏力，脘腹墜脹，腰酸;舌淡，苔薄白，脈細緩無力。

治法：補中益氣，活血舒筋。

代表方：補中益氣湯加減。

寒濕凝筋證

證候：瘤色紫暗，喜暖，下肢輕度腫脹;伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清長;舌淡暗，苔白膩，脈弦細。

治法：暖肝散寒，益氣通脈。

代表方：暖肝煎合當歸四逆湯加減。

外傷瘀滯證

證候：青筋盤曲，狀如蚯蚓，表面色青紫，患肢腫脹疼痛;舌有瘀點，脈細澀。

治法：活血化瘀，和營消腫。

代表方：活血散瘀湯加減。

外治 患肢穿醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶包扎，有助于使瘤體縮小或停止發(fā)展。并發(fā)青蛇毒、濕瘡、臁瘡者，參考有關(guān)章節(jié)治療。

其他療法

手術(shù)療法 凡是診斷明確的筋瘤，無手術(shù)禁忌證者，都可手術(shù)治療。

硬化劑注射療法 適用于程度較輕的單純性下肢靜脈曲張，亦可作為手術(shù)的輔助療法，處理殘留或復(fù)發(fā)的曲張靜脈。

臁 瘡

臁瘡的病因病機

本病多由久站或過度負重而致小腿筋脈橫解，青筋顯露，瘀停脈絡(luò)，久而化熱，或小腿皮膚破損染毒，濕熱下注而成，瘡口經(jīng)久不愈。相當于西醫(yī)學(xué)的下肢慢性潰瘍。

臁瘡的局部辨證

根據(jù)臁瘡的局部特點臨床中將其分為結(jié)核性、放射性、瘀滯性等范疇，本病的后期如果經(jīng)久不愈，則有發(fā)生惡變的可能。

臁瘡的內(nèi)、外治療原則

內(nèi)治

濕熱下注證

證候：小腿青筋怒張，局部發(fā)癢，紅腫，疼痛，繼則破潰，滋水淋漓，瘡面腐暗;伴口渴，便秘，小便黃赤;苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕：和營解毒。

代表方：二妙丸合五神湯加減。

氣虛血瘀證

證候：病程日久，瘡面蒼白，肉芽色淡，周圍皮色黑暗、板硬;肢體沉重，倦怠乏力;舌淡紫或有瘀斑，苔白，脈細澀無力。

治法：益氣活血，祛瘀生新。

代表方：補陽還五湯合四妙湯加減。

外治

初期 局部紅腫，潰破滲液較多者，宜用洗藥。如馬齒莧60g，黃柏20g，大青葉30g，煎水溫濕敷，日 3～4次。局部紅腫，滲液量少者，宜金黃膏薄敷，日1次。亦可加少量九一丹撒布于瘡面上，再蓋金黃膏。

后期 久不收口，皮膚烏黑，瘡口凹陷，瘡面腐肉不脫，時流污水，用八二丹麻油調(diào)后，攤貼瘡面，并用繃帶纏縛，每日換藥。腐肉已脫，露新肉者，用生肌散外蓋生肌玉紅膏。周圍有濕疹者，用青黛散調(diào)麻油蓋貼。

脫 疽

脫疽的定義、特點與病因病機

定義

脫疽是指發(fā)于四肢末端，嚴重時趾(指)節(jié)壞疽脫落的周圍血管疾病，又稱脫骨疽。

特點

其臨床特點是好發(fā)于四肢末端，以下肢多見，初起患肢末端發(fā)涼、怕冷，蒼白，麻木，可伴間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾(指)壞死變黑，甚至趾(指)節(jié)脫落。部分患者起病急驟，進展迅速，預(yù)后嚴重，需緊急處理。

病因病機

病因 脾氣不健，腎陽不足，又加外受寒凍，寒濕之邪入侵而發(fā)病。本病的發(fā)生還與長期吸煙、飲食不節(jié)、環(huán)境、遺傳及外傷等因素有關(guān)。

病機 脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，氣陰兩傷，內(nèi)不能榮養(yǎng)臟腑，外不能充養(yǎng)四肢。脾腎陽氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復(fù)受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛，四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁，壞死脫落。若寒邪久蘊，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾(指)紅腫潰膿。熱邪傷陰，陰虛火旺，病久可致陰血虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，壞疽脫落。本病的發(fā)生以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標，氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機。

脫疽的診斷與鑒別診斷

診斷

臨床表現(xiàn) 血栓閉塞性脈管炎多發(fā)于寒冷季節(jié)，以20～40歲男性多見;常先一側(cè)下肢發(fā)病，繼而累及對側(cè)，少數(shù)患者可累及上肢;患者多有受冷、潮濕、嗜煙、外傷等病史。本病病程較長，常在寒冷季節(jié)加重，治愈后又可復(fù)發(fā)。根據(jù)疾病的發(fā)展過程，臨床一般可分為三期。

一期(局部缺血期)：患肢末端發(fā)涼，怕冷，麻木，酸痛，間歇性跛行。患肢可出現(xiàn)輕度肌肉萎縮，皮膚干燥，皮溫稍低于健側(cè)，皮膚指壓試驗可見充盈緩慢，足背動脈、脛后動脈搏動減弱，部分患者小腿可出現(xiàn)游走性紅硬條索(游走性血栓性淺靜脈炎)。

二期(營養(yǎng)障礙期)：患肢發(fā)涼，怕冷，麻木，墜脹疼痛，間歇性跛行加重，并出現(xiàn)靜息痛?；贾∪饷黠@萎縮，皮膚干燥，汗毛脫落，趾甲增厚且生長緩慢，皮膚蒼白或潮紅或紫紺，患側(cè)足背動脈、脛后動脈搏動消失。

三期(壞死期或壞疽期)：壞疽可先為一趾或數(shù)趾，逐漸向上發(fā)展，合并感染時，足趾紫紅腫脹、潰爛壞死，呈濕性壞疽，或足趾發(fā)黑，干癟，呈干性壞疽。病程日久，患者可出現(xiàn)疲乏無力、不欲飲食、口干、形體消瘦，甚則壯熱神昏。

根據(jù)肢體壞死的范圍，將壞疽分為3級：1級壞疽局限于足趾或手指部位，2級壞疽局限于足跖部位，3級壞疽發(fā)展至足背、足跟、踝關(guān)節(jié)及其上方。

輔助檢查 肢體動脈彩色多普勒超聲、血流圖、甲皺微循環(huán)、計算機掃描血管三維成像(CTA)、動脈造影等影像學(xué)檢查及血脂、血糖等實驗室檢查，可以明確診斷，并有助于鑒別診斷，了解病情嚴重程度。

鑒別診斷

脫疽相關(guān)疾病的臨床鑒別

脈管炎動脈硬化型閉塞癥糖尿病足血栓閉塞癥

發(fā)病年齡40歲以上40歲以上60-40歲

淺靜脈炎無無游走性

高血壓大部分有大部分有極少

冠心病有可有可無無

血脂升高多數(shù)升高基本正常

血糖、尿糖正常血糖高、尿糖陽性正常

受累血管大、中動脈大、微血管中、小動脈

雷諾綜合征(肢端動脈痙攣癥) 多見于青年女性;上肢較下肢多見，好發(fā)于雙手;每因寒冷和精神刺激雙手出現(xiàn)發(fā)涼蒼白，繼而紫紺、潮紅，zui后恢復(fù)正常的三色變化(雷諾現(xiàn)象)，患肢動脈搏動正常，一般不出現(xiàn)肢體壞疽。

脫疽的辨證論治

內(nèi)治

寒濕阻絡(luò)證

證候：患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走則疼痛加劇，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，跌陽脈搏動減弱;舌淡，苔白膩，脈沉細。

治法：溫陽散寒，活血通絡(luò)。

代表方：陽和湯加減。

血脈瘀阻證

證候：患趾(指)酸脹疼痛加重，夜難人寐，步履艱難，患趾(指)皮色暗紅或紫暗，下垂更甚，皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動消失;舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

代表方：桃紅四物湯加減。

濕熱毒盛證

證候：患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮;身熱口干，便秘溲赤;舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

治法：清熱利濕，解毒活血。

代表方：四妙勇安湯加減。

熱毒傷陰證

證候：皮膚干燥，毫毛脫落，趾(指)甲增厚變形，肌肉萎縮，趾(指)呈干性壞疽;口干欲飲，便秘溲赤;舌紅，苔黃，脈弦細數(shù)。

治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。

代表方：顧步湯加減。

氣陰兩虛證

證候：病程日久，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮;倦怠乏力，口渴不欲飲，面色無華，形體消瘦，五心煩熱;舌淡尖紅，少苔，脈細無力。

治法：益氣養(yǎng)陰。

代表方：黃芪鱉甲湯加減。

外治

未潰者 可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷;亦可用當歸15 g，獨活30g，桑枝30g，威靈仙30g，煎水熏洗，每日1次;或用附子、干姜、吳茱萸各等份研末，蜜調(diào)，敷于患足涌泉穴，每日換藥1次，如發(fā)生藥疹即停用;或用紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次20分鐘，每日2次。

已潰者 潰瘍面積較小者，可用上述中藥熏洗后，外敷生肌玉紅膏;潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油(冰片2g，氧化鋅油98g)軟化創(chuàng)面硬結(jié)痂皮，按疏松程度，依次清除壞死痂皮，先除軟組織，后除腐骨，徹底的清創(chuàng)術(shù)必須待炎癥完全消退后方可施行。

脫疽的其他療法

手術(shù)療法

壞死組織清除術(shù)(清創(chuàng)術(shù)) 待壞死組織與健康組織分界清楚，近端炎癥控制后，可行壞死組織清除術(shù)，骨斷面宜略短于軟組織斷面，術(shù)后需每日局部換藥治療。

壞死組織切除縫合術(shù) 壞死組織與正常組織分界清楚，且近端炎癥控制，血運改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除縫合術(shù)或半足切除縫合術(shù)。

截肢術(shù) 當壞死延及足背及踝部，可行小腿截肢術(shù)，壞疽發(fā)展至踝以上者，可行膝上截肢術(shù)。

植皮術(shù) 點狀或郵票狀植皮術(shù)適用于創(chuàng)面過大，難以自行愈合，但經(jīng)治療后血液循環(huán)改善，感染已被控制，肉芽新鮮者。

病因治療

動脈硬化性閉塞癥 可應(yīng)用降血脂、降血壓藥物。

糖尿病足 積極控制血糖，規(guī)范治療，防治感染，促進肢體血液循環(huán)的恢復(fù)。

其他治療

血運重建術(shù) 采用動脈切開取栓術(shù)、動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、動脈旁路移植術(shù)等開放手術(shù)或血管成形術(shù)(PTA)、血管內(nèi)支架成形術(shù)等血管介入治療恢復(fù)肢體的血流，以改善肢體循環(huán)，阻止壞疽發(fā)生或降低截肢平面。

干細胞移植術(shù) 干細胞具有高度增殖和分化為體內(nèi)各種細胞的潛能。提取患者自身骨髓或外周血中的干細胞，注射人缺血肢體的肌肉中，對缺血肢體的血管新生具有一定的促進作用。

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