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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試病例分析心血管系統(tǒng)之心律失常

(一)期前收縮

概念

期前收縮亦稱過早搏動、期外收縮，簡稱早搏。是一種提早的異位心搏。按起源部位可分為竇性、房性、房室交接處性和室性四種。其中以室性最多見，其次為房性，竇性過早搏動罕見。過早搏動是常見的異位心律?？砂l(fā)生在竇性或異位性(如心房顫動)心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。

病因

過早搏動可發(fā)生于正常人。但心臟神經(jīng)官能癥與器質(zhì)性心臟病患者更易發(fā)生。情緒激動、神經(jīng)緊張、疲勞、消化不良、過度吸煙、飲酒或喝濃茶等均可引起發(fā)作，亦可無明顯誘因，洋地黃、鋇劑、奎尼丁、擬交感神經(jīng)類藥物、氯仿、環(huán)丙烷麻醉藥等毒性作用，缺鉀以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查都可引起。冠心病、晚期二尖瓣病變、心臟病、心肌炎、甲狀腺功能亢進性心臟病、二尖瓣脫垂等常易發(fā)生過早搏動。

診斷依據(jù)及鑒別診斷

1.病史、癥狀由于患者的敏感性不同，可無明顯不適或僅感心悸、心前區(qū)不適或心臟停跳感。'高血壓、冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病病史的詢問有助了解早搏原因指導(dǎo)治療，注意詢問近期內(nèi)有無感冒、發(fā)熱、腹瀉病史有助是否患急性病毒性心肌炎的判斷。洋地黃類藥物、抗心律失常藥物及利尿劑的應(yīng)用有時會誘發(fā)早搏的發(fā)生。

2.體檢發(fā)現(xiàn)除原有基礎(chǔ)心臟病的陽性體征外，心臟聽診時可發(fā)現(xiàn)在規(guī)則的心律中出現(xiàn)提早的心跳，其后有一較長的間歇(代償間歇)，提早出現(xiàn)的第一心音增強，第二心音減弱，可伴有該次脈搏的減弱或消失。

3.輔助檢查心電圖對早搏有診斷意義：過早搏動的共同心電圖特征為較基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群。

進一步檢查

24小時動態(tài)心電圖可詳細(xì)記錄早搏發(fā)生的多少，發(fā)生的規(guī)律，治療效果等。懷疑心肌炎者可行血心肌酶學(xué)檢查。心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)瓣膜病、心肌病和部分冠心病患者。長期服用利尿劑和懷疑洋地黃中毒者應(yīng)測定血電解質(zhì)，必要時測定血洋地黃濃度。懷疑甲狀腺功能亢進的應(yīng)檢查甲狀腺功能。

治療

應(yīng)參考有無器質(zhì)性心臟病，是否影響心排血量以及發(fā)展成為嚴(yán)重心律失常的可能性而決定治療原則。

無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的過早搏動，大多不需特殊治療。有癥狀者宜解除顧慮，由緊張過度、情緒激動或運動誘發(fā)的過早搏動可試用鎮(zhèn)靜劑和β受體阻滯劑。

頻繁發(fā)作，癥狀明顯或伴有器質(zhì)性心臟病者，宜盡快找出早搏發(fā)作的病因和誘因，給予相應(yīng)的病因和誘因治療，同時正確識別其潛在致命可能，積極治療病因和對癥治療。

除病因治療外，可選用抗心律失常藥物治療，房性和房室交接處早搏大多選作用于心房和房室交接處的I a, I c, II,Ⅳ類藥，而室性早搏則多選用作用于心室的Ⅰ類和Ⅲ類藥。有潛在致命危險的室性早搏常需緊急靜脈給藥，以Ib類為。急性心肌梗死初期仍常靜脈內(nèi)利多卡因。心肌梗死后若無禁忌，則常用β受體阻滯劑治療。

近年研究提示，抗心律失常有增加死亡率危險。即使有心臟病患者控制室性過早搏動，亦無證據(jù)證明使猝死率降低(除心肌梗死后用β受體阻滯劑外)。因此應(yīng)用抗心律失常藥應(yīng)權(quán)衡其利弊。國內(nèi)曾有非心肌梗死心律失?；颊?主要為過早搏動)較大系列多中心試驗、較長時期隨訪，室上性心律失常用普魯帕酮、莫雷西嗪，室性心律失常用普魯帕酮、莫雷西嗪、美西律治療具有一定療效，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心臟事件，但用藥過程中仍需密切隨訪監(jiān)測其效果和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。對有心功能不全者尤需謹(jǐn)慎。

(二)竇性心動過速

概念

成人竇房結(jié)沖動形成的速率超過每分鐘100次，稱為竇性心動過速，速率常在每分鐘101~160次之間。竇性心動過速開始和終止時，其心率逐漸增快和減慢。

病因

健康人運動和情緒緊張可引起心動過速。酒、茶、咖啡和藥物如異丙腎上腺素和阿托品常引起竇性心動過速。在疾病狀態(tài)中常見的病因為發(fā)熱、低血壓、缺氧、心功能不全、貧血、甲狀腺功能亢進癥和心肌炎。

診斷

心電圖顯示竇性P波，P波速率超過每分鐘100次，P-R間期大于0.12s。

鑒別診斷

本病需與房性心動過速進行鑒別，其鑒別主要靠心電圖：

房性心動過速，P波多低小而不清晰，P一P規(guī)則，心房率在160一280次/分之間。而竇性心動過速特點是：

1.一系列規(guī)則而快速(100~200次/分)的竇性P波，頻率多不很快。

2. P波形態(tài)和方向與未發(fā)作時間竇性P波相同。

3.可有竇性期前收縮，其連結(jié)間期與發(fā)作心動過速開始時連接間期相等，發(fā)作停止后的間歇可恰等于一個竇性周期或更長。

鑒別要點在于房性者其P波與竇性心律的P波不同。

進一步檢查

主要是尋找可以引起竇性心動過速的疾病，如發(fā)熱、低血壓、缺氧、心功能不全、貧血、甲狀腺功能亢進癥和心肌炎等。

治療

治療主要是針對病因，必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或β受體阻滯劑。

(三)竇性心動過緩

概念

竇性心律慢于每分鐘60次稱為竇性心動過緩。

病因

竇性心動過緩可見于健康的成人，尤其是運動員、老年人和睡眠時。其他原因為顱內(nèi)壓增高、血鉀過高、甲狀腺功能減退、低溫、阻塞性黃疽，以及應(yīng)用擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、普羅帕酮(心律平)、鈣通道阻滯劑或洋地黃等藥物。在器質(zhì)性心臟病中，竇性心動過緩可見于冠心病、急性心肌梗死(尤其多見于下壁心梗)、心肌炎、心肌病和病竇綜合征。

診斷

1.病史 應(yīng)仔細(xì)詢問有無服用可以導(dǎo)致心率減慢的藥物，以及其他可以導(dǎo)致心動過緩的疾病如上所述。

2.臨床表現(xiàn) 竇性心動過緩如心率不低于每分鐘50次一般無癥狀。如心率低于每分鐘40次時常可引起心絞痛、心功能不全或暈厥等癥狀。

3.心電圖顯示竇性P波，P波速率低于每分鐘60, P-R間期大于0.12s。竇性心動過緩常同時伴隨發(fā)生竇性心律不齊(即不同P一P間期的差異大于0. 12s)。

鑒別診斷

生理性竇性心動過緩與病變竇房結(jié)綜合征：先作運動試驗，如竇性心率達(dá)到90次/分以上者，表示竇房結(jié)功能正常。如達(dá)不到90次/分以上者，需作阿托品試驗，即以阿托品2.0mg靜脈注射，注射3、5、10、15、20及30min復(fù)查心電圖。如復(fù)查中竇性心率大于90次/分以上者，則不像病竇綜合征。如心率達(dá)不到90次/分以上，進一步作心房起搏試驗，如竇房結(jié)恢復(fù)時間(SRT)大于2. Os或竇房結(jié)傳導(dǎo)時間大于120 ms者，則為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

進一步檢查

1. 24小時動態(tài)心電圖可詳細(xì)記錄24小時總心搏數(shù)的多少，心率變化的規(guī)律以及治療效果等，進一步明確竇性心動過緩的診斷。同時如果患者有相應(yīng)的癥狀，可以明確引起癥狀的心律失常。

2.尋找可以引起竇性心動過緩的病因如顱內(nèi)壓增高、血鉀過高、甲狀腺功能減退、心肌炎、心肌病等。

3.如懷疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征應(yīng)進一步行阿托品試驗、心房食道調(diào)搏試驗等。

治療

1.竇性心動過緩如心率不低于每分鐘50次，無癥狀者，無需治療。

2.如心率低于每分鐘40次，且出現(xiàn)癥狀者可用提高心率藥物(如阿托品、麻黃素或異丙腎上腺素);但長期應(yīng)用往往效果不確實，易發(fā)生嚴(yán)重副作用，故考試慮心臟起搏器。

3、顯著竇性心動過緩伴竇性停搏且出現(xiàn)暈厥者可考慮安裝人工心臟起搏器。

4、原發(fā)病治療及對癥、支持治療。

(四)陣發(fā)性室上性心動過速

概述

多見于無器質(zhì)性心臟病者。心動過速特點為突發(fā)突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動力學(xué)障礙而出現(xiàn)頭昏，甚至意識喪失。

診斷

1.病史、癥狀 癥狀突發(fā)突止，可由運動或情緒激動誘發(fā)，多有反復(fù)發(fā)作史。病史應(yīng)詢問以往是否進行過心電圖檢查，結(jié)果如何，非發(fā)作期的心電圖表現(xiàn)，是否應(yīng)用過維拉帕米(異搏定)、西地蘭等藥物，以及療效如何。

2.體檢發(fā)現(xiàn) 發(fā)作時心率多在160-240次/分，快而整齊，心音有力，多無心臟雜音，血壓正?；蛏缘汀?/p>

3.輔助檢查心電圖檢查可確診，QRS波呈室上形，快而整齊，房室折返(含顯性和隱性預(yù)激綜合征)者多在QRS波后見到逆行的P波，而房室結(jié)折返性室上速者QRS波后無P波，當(dāng)預(yù)激綜合征旁道前傳或室上速伴有束支傳導(dǎo)阻滯時心動過速的QRS波寬大畸形。食道調(diào)搏在多數(shù)患者能誘發(fā)室上速，明確診斷，并可初步分型。

鑒別診斷

預(yù)激綜合征旁道前傳的室上速或室上速伴有束支傳導(dǎo)阻滯時應(yīng)與室性心動過速相鑒別。

治療

無血流動力學(xué)障礙者可選擇刺激迷走神經(jīng)或靜脈給藥的方法終止室上速。刺激迷走神經(jīng)的方法包括：

刺激腭垂(懸雍垂)誘發(fā)惡心嘔吐;

深吸氣后屏氣(Valsalva法)，如無專業(yè)人員指導(dǎo)不建議行頸動脈竇按摩和壓迫眼球。

無心力衰竭者異搏定5mg稀釋后緩慢靜推，無效時可追加，一般總量不超過15mg,有心力衰竭者西地蘭，首劑0. 4mg，稀釋后緩慢靜推，無效時2小時后追加0. 2mg, 24小時總量不超過1. 2mg?？焖凫o推ATP 20mg可終止室上速，但老年人及病竇綜合征者禁用。靜脈推注心律平75 mg或胺碘酮150mg亦可終止室上速發(fā)作。藥物不能終止發(fā)作者可選用經(jīng)食道快速心房調(diào)搏。

伴有血流動力學(xué)障礙或上述方法無效時可選用同步直流電復(fù)律，能量在100一200J為宜，但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融能有效根除陣發(fā)性室上性心動過速。

(五)陣發(fā)性室性心動過速

概述

絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病患者，特別是冠心病、急性心肌梗死和心肌病，少數(shù)見于無明顯器質(zhì)性心臟病和藥物中毒、低血鉀者，由于室性心動過速(簡稱室速)可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，應(yīng)快速謹(jǐn)慎處理。

診斷

1.病史、癥狀 室速多突然發(fā)作，患者感明顯的心慌胸悶，可在室性早搏的基礎(chǔ)上發(fā)生，當(dāng)心率>200次/分或有明顯的器質(zhì)性心臟病時可有心絞痛、急性左心衰竭，甚至出現(xiàn)阿斯綜合征、猝死。既往有心臟疾病史和室性心動過速發(fā)作史有助診斷。了解發(fā)作的時間和頻率，近期內(nèi)的藥物應(yīng)用史，特別是抗心律失常藥物、強心劑、利尿劑的應(yīng)用史有時可幫助尋找室速發(fā)生的原因。

2.體檢發(fā)現(xiàn) 短陣室速或持續(xù)性室速不伴有血流動力學(xué)障礙者一般生命體征較平穩(wěn)，心臟聽診心率快而大致規(guī)則，發(fā)作間歇可聞及早搏。有基礎(chǔ)心臟病或心率>200次/分者可半有血壓降低、呼吸困難、大汗、四肢冰冷等血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)，說明患者病情危急，需要緊急處理。

3.輔助檢查 心電圖可明確診斷，可記錄到連續(xù)3次以上快速的寬大畸形QRS波，與P波無關(guān)，有時可見到心室奪獲和室性融合波。

鑒別診斷

應(yīng)與預(yù)激綜合征旁道前傳或伴有束支傳導(dǎo)阻滯的室上速相鑒別。

進一步檢查

1.如懷疑電解質(zhì)紊亂、急性心肌梗死應(yīng)化驗血鉀、心肌酶等;必要時應(yīng)行冠狀動脈造影以明確有無急性心梗。

2.發(fā)作不頻繁或發(fā)作較短暫者24小時動態(tài)心電圖檢查有助于診斷。

3.心臟超聲能明確心臟基礎(chǔ)疾病如冠心病、心肌病。

治療

1.急性發(fā)作的處理 室性心動過速能導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂，必須得到及時糾正，絕大多數(shù)應(yīng)入院治療。藥物治療利多卡因，50~100mg稀釋后緩慢靜推，無效時可重復(fù)使用，起效后以1~4mg/min靜滴維持，也可選用普羅帕酮(心律平)75 mg或胺碘酮150mg稀釋后緩慢靜推，并靜脈點滴維持。存在明顯血流動力學(xué)障礙時同步直流電復(fù)律，復(fù)律能量以300J為佳。同時應(yīng)積極治療基礎(chǔ)心臟病和補充血鉀。

2.發(fā)作的預(yù)防 預(yù)防發(fā)作時可靜脈點滴利多卡因，口服美西律(慢心律)450~800mg/d，或心律平450~800mg/d，胺碘酮200~600mg/d。有效的原發(fā)病治療和維持血鉀正常對室性心動過速發(fā)作的預(yù)防有幫助。

(六)室顫

概述

室顫是一種最惡性的心律紊亂，是心臟停跳、完全喪失泵功能前的表現(xiàn)，此時心臟出現(xiàn)了多灶性、無規(guī)律的局部興奮，而喪失了整體規(guī)律的電活動。

診斷依據(jù)

心電圖可見QRS一T波群完全消失，取而代之以振幅、間隔均無規(guī)律的心室除極波形，頻率200-500次/分。室顫一旦發(fā)生，患者迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征(即Adrms一stokes綜合征)。表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時聽不到心音，也無脈搏。

鑒別診斷

室顫根據(jù)其心電圖表現(xiàn)可以迅速作出判斷，需要馬上開始電轉(zhuǎn)復(fù)及心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)。

治療原則

在室顫發(fā)生后，需盡快建立有效的呼吸通道，靜脈輸液通道，心電圖監(jiān)測，準(zhǔn)備體外除顫開始除顫，2005美國心臟協(xié)會(AHA)心肺復(fù)蘇(CPR)和心血管急癥監(jiān)護(ECC)指南：應(yīng)用雙相平面指數(shù)波型除顫器，輸出150一200J電能進行首次除顫;若應(yīng)用直線雙相波型除顫器，則輸出電能以120J為宜。如仍應(yīng)用單相除顫器，則每次電擊輸出電能為360J。對兒童患者，建議首次電擊使用2J/kg電能，此電能對單相或雙相除顫器均適用;若有些第二次及再次雙相電擊，則建議使用相同或較大電能(2~4J/kg)。某些抗心律失常藥物如溴芐胺、利多卡因和異丙腎上腺素可以降低除顫閾值可以應(yīng)用，并且同時應(yīng)當(dāng)糾正其他可能的代謝及電解質(zhì)紊亂、心肌缺血等異常情況。

(七)房顫

概述

房顫分為初發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性和性房顫。陣發(fā)性房顫可見于正常人情緒激動、酒精中毒、大量運動后等。持續(xù)性房顫多見于有基礎(chǔ)疾病如COPD、高血壓、冠心病等。房顫的發(fā)生主要由于一個或數(shù)個快速除極興奮灶的自律性增高及一個或數(shù)個環(huán)路的折返造成的。

診斷依據(jù)

患者可表現(xiàn)為心悸、胸痛、呼吸困難、暈厥。房顫伴血栓形成可出現(xiàn)腦卒中的表現(xiàn)。心臟聽診可及第一心音強弱不等、心律不齊。心電圖表現(xiàn)為P波消失，波形與振幅變化不定，稱為f波，頻率350~600次/分，心室率不齊。

鑒別診斷

當(dāng)持續(xù)性或性房顫患者R一R間期變得規(guī)律考試慮是否出現(xiàn)：高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過率、房室交界區(qū)心動過速。房顫伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯時需要和房室交界性異搏鑒別。房顫患者出現(xiàn)持續(xù)的不規(guī)則寬QRS心動過速表明可能存在旁路差傳或束支傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)極快的心室率表明AF可能伴預(yù)激或發(fā)生室速。

進一步檢查

需要進一步明確房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素。超聲心動有助于了解心臟形態(tài)功能，是否存在瓣膜疾病、心包疾病等。甲狀腺功能的檢查往往是必要的。

治療原則

三點：恢復(fù)并維持竇性心律、控制心室率、預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。

減輕癥狀是有效控制發(fā)作時的心室率，西地蘭0.2~0. 4mg稀釋后緩慢靜推，低血鉀和藥物中毒時禁用。亦可選用胺碘酮150mg或心律平70mg稀釋后緩慢靜推。慢性房撲或房顫時可口服地高辛0. 125~0.25mg/d，或胺碘酮200~600mg/d，控制心室率在70~90次/分。新近發(fā)生的房撲或房顫(

房顫患者的抗凝需要評價患者的危險程度制定合理安全有效的抗凝方案，在低度危險的患者應(yīng)用阿司匹林100mg/d即可，在合并有中風(fēng)、二尖瓣狹窄等高?；颊咝枰獞?yīng)用華法林，監(jiān)測INR調(diào)整在2.0~3.0.

(八)房室傳導(dǎo)阻滯

概述

房室傳導(dǎo)阻滯是指興奮由心房經(jīng)房室交界、希氏束向心室傳導(dǎo)的過程中，興奮異常延遲或阻斷的現(xiàn)象。常見于冠心病、高血壓、心肌浸潤性疾病如淀粉樣變、風(fēng)濕性心臟病等。

診斷依據(jù)

根據(jù)心電圖特點分為：

1. I度房室傳導(dǎo)阻滯 P-R間期≥0. 21s, P波后有QRS波。

2. II度房室傳導(dǎo)阻滯 指興奮傳導(dǎo)至心室的過程中既有傳導(dǎo)的延遲又有傳導(dǎo)的中斷，分為兩型：

莫氏I型：P-R間期逐漸延長，R-R間期逐漸縮短直至P波不能下傳、QRS波脫落。

莫氏II型：P一R間期基本正常，傳導(dǎo)過程中出現(xiàn)QSR的脫落。

III度房室傳導(dǎo)阻滯 又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心房的興奮不能下傳，心房與心室均按照自己的固有頻率產(chǎn)生激動，P波與QRS波無關(guān)。

鑒別診斷

根據(jù)心電圖特征基本可以明確診斷。

治療原則

根據(jù)病因進行治療十分重要，如急性下壁心肌缺血的患者常出現(xiàn)一過性的傳導(dǎo)阻滯，針對治療后1一2周大多可以恢復(fù)。阿托品和異丙腎上腺素在急性的嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯可以靜脈應(yīng)用，但在有嚴(yán)重心肌缺血的患者后者不能應(yīng)用。對于莫氏II型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴明顯血流動力學(xué)改變應(yīng)安裝臨時起搏器，并根據(jù)情況考慮起搏器植人術(shù)。

(九)束支傳導(dǎo)阻滯

概述

希氏束在進入心室后分為左束支和右束支分別支配左右心室。左束支又分為左前和左后分支。根據(jù)發(fā)生興奮傳導(dǎo)的障礙的部位可以分為右束支阻滯、左束支阻滯，后者又可以分為左前、左后分支阻滯。

診斷依據(jù)

心電圖特點如下：

1.完全性右束支阻滯：

QRS波群時有限≥0. 12s;

V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR′或M型;I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬有切跡，時限)≥0.04s; aVR導(dǎo)呈QR型，R波寬且有切跡;V1導(dǎo)R峰時間≥0. 05s;

V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST壓低，T波倒置;I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波直立。

QRS波群時限<0.12s時稱為不完全右束支阻滯。

2.完全性左束支阻滯QRS波群時限≥0.12s;V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型;I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬有切跡;V5、V6導(dǎo)R峰時間>0.06 s; ST-T方向和主波相反。

QRS波群時限<0. 12s時稱為不完全左束支阻滯。

3.左前分支阻滯

電軸左偏，一般在-40°~90°;

I、aVL呈qR波型，II、III、aVF呈rS波形，且RaVL>RI、SⅡ

4.左后分支阻滯平均電軸右偏，一般在+100°-120°;Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)為rS型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RⅢ特別高;QRS時限正常或稍增寬;ST-T改變。

鑒別診斷

在診斷分支阻滯時需要注意：左前分支阻滯可以掩蓋小范圍的下壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，肺氣腫、預(yù)激綜合征可以有類似左前分支阻滯的表現(xiàn)，高鉀血癥可以引起左前分支阻滯;類似左后分支阻滯的心電圖改變可以出現(xiàn)在健康年輕人、體型瘦長者，以及肺氣腫、肺栓塞、右室肥厚以及側(cè)壁心肌梗死的患者。

治療原則

主要針對病因進行治療。若左、右束支同時發(fā)生阻滯，則將引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯，這是因為心室起搏點的位置低，其頻率較慢，易致Adams-stoke，綜合征發(fā)作，考試慮及早安裝人工心臟起搏器。

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