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門靜脈高壓癥
一、病因和發(fā)病機(jī)制
交通支擴(kuò)張——門靜脈的交通支“4”(TANG)
①胃底-食道下段交通支;
②直腸下端-肛管交通支;
③前腹壁交通支;
④腹膜后交通支。
其中——食管下段、胃底靜脈曲張:最具臨床意義。此處靜脈壓力差最大;患者胃酸反流可腐蝕食管下段黏膜。
堅硬粗糙食物的機(jī)械損傷,以及咳嗽、嘔吐、用力排便等使腹內(nèi)壓增高,可能導(dǎo)致曲張靜脈破裂,引發(fā)致命性大出血。
二、治療
針對頑固性腹水,內(nèi)科治療無效,可行肝移植、TIPS和腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。
針對嚴(yán)重脾大,合并明顯脾功能亢進(jìn);
最多見于晚期血吸蟲病或脾靜脈栓塞的患者——單純脾切除術(shù)。
針對食道胃底靜脈破裂出血——重點(diǎn)。
【針對食道胃底靜脈破裂出血】
1.非手術(shù)治療
(1)補(bǔ)充血容量。
(2)藥物:急性出血血管收縮藥——生長抑素、血管加壓素、垂體后葉素。
(3)三腔管壓迫止血
1)用于:藥物或內(nèi)鏡治療無效或無條件及時行內(nèi)鏡治療者??墒?0%的食管胃底曲張靜脈出血得到控制。
2)放置三腔管的3點(diǎn)注意:
①一般放置24小時,如出血停止應(yīng)先排空食管氣囊,后排空胃氣囊;
②放置時間:不超過3~5天,否則會引發(fā)食管或胃底的潰爛、壞死等;
③每隔12~24小時,應(yīng)將氣囊放空10~20分鐘。
(4)內(nèi)鏡
1)內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù):更簡單和安全,目前已公認(rèn)為控制急性出血的方法。
2)胃底靜脈曲張:組織膠注射。
3)硬化劑注射:并發(fā)癥為食管潰瘍、狹窄或穿孔。
(5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù):不足——支撐管進(jìn)行性狹窄;并發(fā)肝功能衰竭和肝性腦病。
2.手術(shù) 目的:預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。
急診手術(shù)適應(yīng)證:
①以往有大出血病史,或本次出血來勢兇猛,出血量大,或經(jīng)短期積極止血治療無效者;
②經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍不能控制出血,或短暫止血后又復(fù)發(fā)者。
(1)門體分流術(shù):非選擇性、選擇性。
①非選擇性門體分流術(shù):將門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體靜脈。
優(yōu)點(diǎn):止血效果好;缺點(diǎn):肝性腦病發(fā)生率高(30%~50%)。
②選擇性門體分流術(shù):遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)。
優(yōu)點(diǎn)a:可降低食管胃底曲張靜脈的壓力。
優(yōu)點(diǎn)b:同時保存門靜脈的入肝血流,肝性腦病的發(fā)生率低(相對而言)。
不足:大量腹水及脾靜脈口徑較小的患者不適用。
(2)斷流手術(shù):脾切除+阻斷門奇靜脈間的反常血流。脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)——最為常用。
優(yōu)點(diǎn)a:操作較簡單,對患者打擊較小,能達(dá)到止血目的。
優(yōu)點(diǎn)b:能維持入肝血流,對肝功能影響較小,并發(fā)癥(肝腦)發(fā)生率及手術(shù)死亡率較低;術(shù)后生存質(zhì)量高。
急診手術(shù)——止血+減輕肝腦——一箭雙雕!
3.關(guān)于預(yù)防性手術(shù) 對于有食管胃底靜脈曲張、但沒有出血的患者,特別是沒有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預(yù)防性手術(shù),重點(diǎn):內(nèi)科護(hù)肝。
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