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2022年臨床助理醫(yī)師運動系統(tǒng)考點:骨折的并發(fā)癥

2022-03-07

來源:昭昭醫(yī)考

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骨 折  

一、臨床表現(xiàn)

1.局部表現(xiàn)

(1)一般表現(xiàn):局部疼痛、腫脹、功能障礙。

(2)特有體征:具有下述3種之一:

1)畸形:短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形等。

2)異?;顒樱簾o關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)不正常活動。

3)骨擦音或骨擦感。

有的骨折不出現(xiàn)特有體征(如裂縫骨折和嵌插骨折); 須經(jīng)X線拍片確診。

2.全身表現(xiàn)

(1)休克:出血導(dǎo)致,特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折。

(2)發(fā)熱:出血量較大的骨折,血腫吸收可出現(xiàn)低熱,不超過38℃。若出現(xiàn)高熱,考試慮感染的可能。

二、影像學(xué)檢查

1.X線 明確診斷和指導(dǎo)治療。3個細(xì)節(jié):

①應(yīng)拍攝正側(cè)位片,包括鄰近一個關(guān)節(jié)在內(nèi);

②對側(cè)——對比;

③臨床表現(xiàn)嚴(yán)重但X線檢查未見明顯骨折線者,應(yīng)于傷后1~2周復(fù)查X線。

2.CT和MRI 骨盆及脊柱骨折,可了解脊髓或神經(jīng)的受壓情況。(強(qiáng)調(diào)TANG:首先依然是X線!)

三、骨折的并發(fā)癥

1.早期并發(fā)癥

巧記——2-2-1:2個綜合征,2個損傷,1個休克。

(1)骨筋膜室綜合征

1)概念:由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的早期綜合征。

2)最多見于:前臂掌側(cè)和小腿。

(2)脂肪栓塞綜合征:多見成人,由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大,骨髓被破壞,脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi),可引起肺、腦脂肪栓塞。表現(xiàn):呼吸功能不全、發(fā)紺。動脈低血氧可致患者煩躁不安、嗜睡,甚至昏迷、死亡。胸部X線:廣泛性肺實變。

(3)重要內(nèi)臟器官損傷:鄰近的內(nèi)臟器官損傷,如肝、脾破裂;肺損傷;膀胱、尿道損傷(骨盆骨折)以及直腸損傷(骶尾骨骨折)等。

(4)重要周圍組織損傷

1)重要血管損傷:股骨髁上骨折——腘動脈;脛骨上段骨折——脛前或脛后動脈;伸直型肱骨髁上骨折——肱動脈。

2)神經(jīng)損傷:肱骨中下1/3交界處骨折——橈神經(jīng);腓骨頸骨折——可損傷腓總神經(jīng);脊柱骨折——脊髓損傷。

(5)休克。

2.晚期并發(fā)癥(10,2021+4)

(1)關(guān)節(jié)僵硬:骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。

(2)缺血性肌攣縮:最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。典型畸形——爪形手和爪形足。

(3)感染:開放性骨折污染重或軟組織損傷重,可能發(fā)生感染。

(4)缺血性骨壞死:股骨頸骨折——股骨頭缺血性壞死;腕舟骨骨折——近折端缺血性壞死。

(5)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未準(zhǔn)確復(fù)位,愈合后造成關(guān)節(jié)面不平整,長期磨損可引起疼痛、腫脹。

(6)損傷性骨化(骨化性肌炎):見于關(guān)節(jié)扭傷、脫位及關(guān)節(jié)附近的骨折,其骨膜剝離形成骨膜下血腫,血腫機(jī)化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化,造成關(guān)節(jié)功能障礙。實質(zhì):化生(TANG)。多見于肘關(guān)節(jié)。

(7)壓瘡:長期臥床,骨突部位長時間受壓造成血液供應(yīng)障礙,易形成壓瘡。常見于骶骨部、髖部和足跟部。

(8)墜積性肺炎:長期臥床。

(9)下肢深靜脈血栓形成:骨盆/下肢骨折,長時間制動導(dǎo)致。

(10)急性骨萎縮:損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松,又稱反射性交感神經(jīng)性骨營養(yǎng)不良。

【補充TANG】好發(fā)于手、足骨折后。

【小結(jié)·早5晚10】

早期——2-2-1:2個綜合征,2個損傷,1個休克;

晚期——1-1-1-3-4:1個最常見,1個最嚴(yán)重,1個血栓,3個感染,4個骨相關(guān)。

四、急救

1.骨折急救的目的 用最簡單而有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)送。包括:

①搶救休克;

②包扎傷口;

③妥善固定;

④迅速轉(zhuǎn)運。

2.急救固定的目的

(1)避免骨折端在搬運過程中損傷周圍重要組織,如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟等。

(2)減少骨折端的活動,減輕患者疼痛。

(3)便于運送。

五、治療原則

1.骨折的治療原則

骨折的治療原則.jpg

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2.常用復(fù)位和固定方法

復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)——指南、大綱均無,但很重要!TANG


(1)解剖復(fù)位:骨折段通過復(fù)位,骨折對位對線完全良好,恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系。

(2)功能復(fù)位:即經(jīng)復(fù)位后,兩骨折段雖未恢復(fù)正常解剖關(guān)系,但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響。

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六、開放性骨折的處理

原則:及時正確地處理創(chuàng)口,盡可能防止感染,爭取將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。

1.清創(chuàng)的時間 越早越好。傷后6~8小時內(nèi)清創(chuàng),絕大多數(shù)能一期愈合。

2.清創(chuàng)的要點

(1)清創(chuàng):使創(chuàng)口變成清潔的。

1)粉碎性骨折骨片的處理

①游離小骨片——去除;

②與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片——保留,并予復(fù)位;

③大塊骨片——即使已完全游離也不能摘除,以免造成骨缺損,導(dǎo)致骨不連接。

處理:用0.1%活力碘浸泡5分鐘,再用生理鹽水沖洗后,重新放回原骨折處。

2)其他組織的處理

①肌腱、神經(jīng)和血管:在盡量切除其污染部分的情況下,保留組織的完整性,以便修復(fù);

②關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊:盡量保留,有利于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能恢復(fù);但嚴(yán)重挫傷者,應(yīng)予切除;

③骨外膜:盡量保留,以保證骨愈合。

(2)組織修復(fù)

1)骨折固定:最簡單、最快捷。第三度開放性骨折及第二度開放性骨折、清創(chuàng)時間超過傷后6~8小時者,不宜內(nèi)固定,否則易導(dǎo)致感染。

2)清創(chuàng)時修復(fù)肌腱、神經(jīng)、血管。

3)創(chuàng)口引流。

(3)閉合創(chuàng)口:完全閉合創(chuàng)口,爭取一期愈合,是轉(zhuǎn)化為閉合性骨折的關(guān)鍵,也是清創(chuàng)術(shù)的主要目的。

常用:①直接縫合;②減張縫合和植皮術(shù);③延遲閉合;④皮瓣移植。

七、骨折的愈合標(biāo)準(zhǔn)

1.骨折局部無壓痛及縱向叩擊痛。

2.骨折處無異常活動。

3.X線骨折線模糊,有連續(xù)性骨痂通過骨折線——注意!不是骨折線消失。

4.解除外固定后,如為上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)1min,如為下肢不扶拐能平地連續(xù)步行3min,并不少于30步;

5.連續(xù)觀察2周無變化,骨折處無變形。

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