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一、定義
慢性腎衰竭指各種原發(fā)和繼發(fā)的慢性腎臟疾病進(jìn)行性惡化,逐漸出現(xiàn)腎功能不全,發(fā)展到最終的統(tǒng)一性結(jié)局。腎損害或GFR<60ml/(min·1.73m2)持續(xù)3個(gè)月以上;腎損害:腎出現(xiàn)病理改變,或損害指標(biāo)如血或尿檢查異常,影像學(xué)檢查異常。
病因:我國(guó)是原發(fā)性慢性腎小球腎炎+糖尿病腎病、高血壓腎病;國(guó)外是糖尿病腎病、高血壓腎病。
二、慢性腎臟病(CKD)的分期
三、臨床表現(xiàn)
1.水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)
(1)酸堿平衡失調(diào):代酸最常見(jiàn)。呼吸深長(zhǎng)、嗜睡甚至昏迷死亡。
(2)水、鈉:水鈉潴留,引起水腫、高血壓。
①腎小球普遍嚴(yán)重受損時(shí),濾過(guò)減少,出現(xiàn)少尿;
②腎小管濃縮功能受損時(shí),出現(xiàn)夜尿增多,排出低滲尿。也有少部分患者表現(xiàn)為脫水。
(3)鉀:血鉀增高,可致命。
(4)鈣、磷:血磷升高、血鈣降低。
(5)鎂:當(dāng)GFR<30ml/min時(shí),可出現(xiàn)高鎂血癥。
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2.消化系統(tǒng) 較早出現(xiàn)。食欲不振、惡心、嘔吐;口中有異味,消化道出血。
3.心血管系統(tǒng) 嚴(yán)重!
(1)高血壓和左心室肥厚。
(2)心力衰竭(尿毒癥最常見(jiàn)的死亡原因)。
(3)尿毒癥性心肌病。
(4)心包炎和動(dòng)脈粥樣硬化快速進(jìn)展;可因冠心病而危及生命。
4.呼吸系統(tǒng) 代酸時(shí),呼吸深而長(zhǎng);水潴留和心力衰竭可出現(xiàn)肺水腫;尿毒癥肺:胸片可見(jiàn)肺門(mén)兩側(cè)出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)型蝴蝶狀陰影。
5.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng) 早期:乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。尿毒癥性腦病和周?chē)窠?jīng)病變:嗜睡、抽搐、昏迷,“不安腿”,肢體(下肢更常見(jiàn))遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)異常,肌無(wú)力等。
6.內(nèi)分泌系統(tǒng)
(1)腎臟分泌EPO減少,導(dǎo)致貧血;活性維生素D3分泌減少導(dǎo)致腎性骨病;降解和排出激素的功能降低導(dǎo)致胰島素在體內(nèi)蓄積。
(2)甲狀腺及性腺功能受損:如體溫偏低、怕冷、閉經(jīng)、不孕等。
7.血液系統(tǒng)
(1)貧血:正細(xì)胞正色素性。主要原因:腎臟產(chǎn)生、分泌促紅細(xì)胞生成素(EPO)減少。
(2)白細(xì)胞和血小板數(shù)目變化不大,但其功能受損,易發(fā)生感染并有出血傾向。
8.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 表現(xiàn):腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥,纖維性骨炎、最終腎性骨硬化??捎泄撬嵬矗踔涟l(fā)生自發(fā)性骨折。與低鈣、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、缺乏活性維生素D3有關(guān)。
9.代謝紊亂 全面紊亂!
(1)糖:糖耐量降低。
(2)脂肪:高脂血癥(甘油三酯、低及極低密度脂蛋白升高)。
(3)蛋白質(zhì):分解大于合成,產(chǎn)生氮質(zhì)血癥,蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏。
(4)氨基酸:必需AA減少,非必需AA相對(duì)升高。
10.其他 皮膚瘙癢,面色較暗且萎黃并稍有水腫感。
四、診斷
1.腎損害≥3個(gè)月,腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常,伴或不伴GFR降低的腎臟病理學(xué)異常或腎損害標(biāo)志,包括血、尿成分異常,以及影像學(xué)檢查異常。
2.GFR<60ml/min·1.73m2(不明原因),超過(guò)3個(gè)月。
五、治療
1.非透析療法
(1)營(yíng)養(yǎng)治療:熱量攝入:30~40kcal/(d·kg);蛋白質(zhì)攝入原則為優(yōu)質(zhì)低量。當(dāng)血肌酐增高達(dá)176.8μmol/L時(shí),0.6g/(d·kg),其中優(yōu)質(zhì)(動(dòng)物)蛋白質(zhì)應(yīng)占50%。血肌酐增高更多者,應(yīng)再減少。加用必需氨基酸、α酮酸和α羥酸以保證不會(huì)出現(xiàn)蛋白質(zhì)過(guò)多分解。補(bǔ)充維生素B、C、D。
(2)維持水、電解質(zhì)平衡,糾正酸中毒。
1)水入量:無(wú)水、鈉潴留及高血壓者,不必嚴(yán)格控制。
2)鹽入量:不超過(guò)6g/d;如有明顯水腫、高血壓:5~6g/d。
3)高血鉀:當(dāng)血鉀>5.5mmol/L時(shí),口服聚磺苯乙烯(降鉀樹(shù)脂)。
4)糾正酸中毒。
(3)貧血:促紅細(xì)胞生成素。
(4)控制高血壓:ACEI、ARB。血肌酐增高達(dá)256μmol/L時(shí),或孤立腎、雙腎動(dòng)脈狹窄或老年人,慎用或不用ACEI、ARB,因可致急驟腎功能惡化。
(5)清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物:口服吸附劑或大黃。
2.腎臟替代治療 血液透析、腹膜透析和腎臟移植。
目前認(rèn)為,由于尿毒癥患者飲食、肌肉含量、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及伴發(fā)疾病的不同,因此規(guī)定開(kāi)始腎臟替代治療的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不明確的,特別對(duì)老年CKD患者。
腎臟替代治療的明確指征
(1)難以控制的水鈉潴留,合并充血性心力衰竭或急性肺水腫。
(2)限制蛋白攝入不能緩解的尿毒癥癥狀。
(3)尿毒癥性心包炎。
(4)難以糾正的高鉀血癥。
(5)尿毒癥性腦病和進(jìn)展性神經(jīng)病變。
(6)難以控制的進(jìn)展性代謝性酸中毒。
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