備考臨床助理醫(yī)師技能考試的過(guò)程是一個(gè)艱苦而漫長(zhǎng)的過(guò)程，各位考生要有決心，這樣才能全身心地投入到學(xué)習(xí)當(dāng)中。今日，昭昭醫(yī)考網(wǎng)小編為大家?guī)?lái)了“22年婁底臨床助理醫(yī)師技能考點(diǎn)——蒼白乏力”，希望幫到即將考試的你!

(一)概述

蒼白乏力是貧血的主要表現(xiàn)，凡是貧血均可引起蒼白乏力，因此本節(jié)實(shí)際上是介紹貧血。貧血是指外周血液在單位體積中的血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和(或)血細(xì)胞比容低于正常最低值，以血紅蛋白濃度較為重要。依據(jù)我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)，血紅蛋白測(cè)定值成年男性低于l20g/L、成年女性低于ll0g/L、妊娠期低于lO0g/L，可診斷為貧血。

(二)蒼白乏力(貧血)的病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)

1.紅細(xì)胞制造減少

(1)造血功能障礙即干細(xì)胞增生和分化異常：

①造血干細(xì)胞：再生障礙性貧血、范可尼貧血;

②紅系祖細(xì)胞：純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，腎衰竭引起的貧血。

(2)造血原料缺乏或失利用：

①維生素B12缺乏，葉酸缺乏：巨幼細(xì)胞貧血;

②鐵缺乏或失利用：缺鐵性貧血和鐵粒幼細(xì)胞貧血。

(3)多種機(jī)制：骨髓病性貧血(如白血病、骨髓增生異常綜合征)，慢性病性貧血。

2.紅細(xì)胞破壞過(guò)多

(1)紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷：

①遺傳性紅細(xì)胞膜異常：遺傳性球形細(xì)胞增多癥，遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥;獲得性紅細(xì)胞膜異常：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH);

②紅細(xì)胞酶異常：葡萄糖6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥，丙酮酸激酶缺乏癥;

③珠蛋白合成異常：鐮形細(xì)胞貧血，地中海貧血，其他血紅蛋白病。

(2)紅細(xì)胞外在因素：

①機(jī)械性：行軍性血紅蛋白尿，人造心臟瓣膜致溶血性貧血，微血管病性溶血性貧血;

②化學(xué)、物理或微生物因素：化學(xué)毒物及藥物性溶血，大面積燒傷，感染性溶血;

③免疫性：自身免疫性溶血性貧血、新生兒同種免疫性溶血病、藥物免疫性溶血性貧血;

④單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞增多：脾功能亢進(jìn)。

3.丟失過(guò)多

(1)急性失血：失血性貧血。

(2)慢性失血：缺鐵性貧血。

以上各種的病因、發(fā)病機(jī)制均引起蒼白和乏力。

(三)診斷思路

1.病史采集

(1)現(xiàn)病史

1)針對(duì)蒼白乏力(貧血)的問(wèn)診：貧血發(fā)生的快慢，在數(shù)日內(nèi)發(fā)生明顯的貧血，常提示急性失血或溶血，而由制造減少引起的貧血，即使一點(diǎn)也不造血，由于紅細(xì)胞壽命l20天，也不會(huì)在數(shù)天內(nèi)發(fā)生明顯的貧血。除急性白血病和重型再生障礙性貧血發(fā)生較快外，其他因制造減少引起的貧血一般均較緩慢。

2)相關(guān)鑒別問(wèn)診：

a.發(fā)病年齡：自幼發(fā)病，考試慮遺傳性疾病，如各種遺傳性溶血性貧血。處于迅速生長(zhǎng)發(fā)育的年齡，需要造血原料增加，考試慮造血原料不足所致的貧血。

b.飲食、營(yíng)養(yǎng)和吸收情況：偏食、胃大部切除術(shù)后、慢性胃病等易引起鐵及葉酸和維生素B12等造血原料不足所致的貧血。

C.是否妊娠和授乳，妊娠和授乳情況時(shí)需要造血原料增加，考試慮造血原料不足所致的貧血。

d.工作和生活環(huán)境中有無(wú)影響造血的有害物質(zhì)如苯、鉛、放射性物質(zhì)等，有無(wú)應(yīng)用可誘發(fā)或加重貧血的藥物如氯霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥等。

e.有無(wú)急、慢性失血，應(yīng)具體了解出血部位和出血量。

f.尿的顏色：尿色發(fā)黃提示溶血性貧血，醬油色尿提示血管內(nèi)溶血。

3)診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診：

a.患病以來(lái)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)和隱血、骨髓檢查和活檢等。檢查結(jié)果如何?

b.治療和用藥情況，療效如何?如用鐵及葉酸和維生素B12等有效，則提示造血原料不足所致的貧血。

4)患病以來(lái)的一般情況問(wèn)診：包括睡眠、大便、體重變化(飲食、小便上面已詢問(wèn))情況等，即現(xiàn)病史五項(xiàng)，以了解全身一般情況。

(2)相關(guān)既往及其他病史的問(wèn)診

1)其他疾病史：如過(guò)去有無(wú)全身性疾病史，特別是慢性感染性疾病如結(jié)核病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎和炎癥性疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及結(jié)締組織病、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、某些內(nèi)分泌疾病如甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、垂體前葉或睪丸等功能減退疾病。

2)月經(jīng)和婚育史：女性應(yīng)特別詢問(wèn)月經(jīng)量及生育次數(shù)和分娩時(shí)出血情況等。

3)個(gè)人史和家族史：個(gè)人史注意詢問(wèn)放射線和化學(xué)品及相關(guān)毒物接觸情況。家族史中注意詢問(wèn)有無(wú)類似患者，若家系或近親中有類似患者時(shí)，應(yīng)想到有遺傳性疾病的可能，如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、地中海貧血等。

2.體格檢查仔細(xì)全面地體檢，重點(diǎn)應(yīng)注意如下內(nèi)容：

(1)皮膚和黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、紫癜和瘀斑等，常見(jiàn)于伴血小板減少的貧血如再生障礙性貧血、急性白血病、骨髓增生異常綜合征(MDS)和Evans綜合征等。

(2)黃疸：較輕的黃疸僅表現(xiàn)為鞏膜黃染，這是溶血性貧血的重要體征，也可見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血，嚴(yán)重時(shí)皮膚亦呈黃色，常出現(xiàn)在急性溶血期和新生兒溶血期。

(3)淋巴結(jié)腫大：應(yīng)注意大小、部位、質(zhì)地和壓痛，若有無(wú)痛性腫大時(shí)考試慮淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病等引起的貧血。

(4)舌和指甲：舌乳頭萎縮呈鏡面舌，見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血，指甲變扁平或呈反甲(匙狀指)，常為嚴(yán)重缺鐵性貧血的特征。

(5)骨壓痛和叩擊痛：胸骨壓痛為白血病的重要體征之一，多處骨壓痛和叩擊痛，特別是扁骨部位為多發(fā)性骨髓瘤的特征。

(6)脾大：應(yīng)檢查脾的大小和質(zhì)地，溶血性貧血特別是反復(fù)發(fā)作的血管外溶血，脾會(huì)大，急性白血病、淋巴瘤等引起的貧血也常有脾大，巨脾伴貧血一般僅見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血病和骨髓纖維化癥。

(7)神經(jīng)系統(tǒng)：維生素B12缺乏引起的巨幼細(xì)胞貧血可引起下肢痛覺(jué)、觸覺(jué)和特別是位置覺(jué)的減退或消失，對(duì)診斷有意義。

3.輔助檢查

(1)血象

(2)尿液檢查：尿常規(guī)異常伴貧血多提示腎性貧血，尿隱血或尿含鐵血黃素試驗(yàn)(Rous試驗(yàn))陽(yáng)性提示血管內(nèi)溶血，尿膽紅素陰性而尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性提示溶血性貧血。

(3)糞常規(guī)+隱血：隱血和蟲(chóng)卵檢查對(duì)消化道出血和某些寄生蟲(chóng)病如鉤蟲(chóng)病等引起的貧血有診斷價(jià)值。

(4)骨髓檢查：這是了解骨髓造血功能必不可少的檢查方法，各種白血病引起的貧血只有靠骨髓檢查才能確診，再生障礙性貧血和巨幼細(xì)胞貧血的骨髓特點(diǎn)對(duì)診斷有重要價(jià)值。多次多部位干抽，應(yīng)懷疑骨髓纖維化癥引起的貧血，應(yīng)做骨髓活檢，骨髓活檢對(duì)MDS的診斷也有重要價(jià)值。骨髓涂片還可做鐵染色，以了解體內(nèi)鐵的情況，對(duì)診斷有幫助。

(5)有關(guān)鑒別各種溶血性貧血的檢查

1)紅細(xì)胞膜缺陷：紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)脆性增高常提示遺傳性球形細(xì)胞增多癥，酸溶血試驗(yàn)、蔗糖水試驗(yàn)和Rous試驗(yàn)陽(yáng)性見(jiàn)于PNH。

2)紅細(xì)胞酶缺陷：高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)的還原率<75%，支持G6PD缺乏癥的診斷，自身溶血試驗(yàn)葡萄糖不能糾正和丙酮酸激酶(PK)熒光點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性提示PK缺乏癥。

3)血紅蛋白異常：血紅蛋白電泳、抗堿血紅蛋白測(cè)定和異丙醇沉淀試驗(yàn)等有助于鑒別各種血紅蛋白異常。

4)免疫性溶血：抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))陽(yáng)性、冷凝集素效價(jià)增高等有助于各種自身免疫性溶血性貧血的診斷。

5)其他有關(guān)檢查：如血清鐵蛋白(SF)、血清鐵(SI)、總鐵結(jié)合力(TIBC)測(cè)定用于鐵代謝紊亂疾病的診斷，血清葉酸和維生素B12測(cè)定有助于巨幼細(xì)胞貧血診斷。其他疾病繼發(fā)的貧血可對(duì)原發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)的檢查。

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