相信參加2021年臨床助理醫(yī)師考試的考生都是想掌握“2021臨床助理醫(yī)師備考知識：肝性腦病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查”的相關(guān)內(nèi)容。為了幫助您學(xué)習(xí)，為您安排以下內(nèi)容肝性腦病的病因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查：

1.病因：肝性腦病是由嚴重肝病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙綜合征。誘因：上消化道出血，大量排鉀利尿，腹水釋放，高蛋白飲食，睡眠鎮(zhèn)靜劑，麻醉藥，便秘，手術(shù)，感染。

2.發(fā)病機理

氨中毒理論——氨代謝紊亂引起的氨中毒。

1)氨在腸道內(nèi)主要是非離子氨(NH3)，游離NH3有毒，可通過血腦屏障；如果腸道PH>6高于6，游離NH3會通過血腦屏障進入血液，引起肝性腦病，因此維持腸道的酸性環(huán)境非常重要。

2）肝硬化患者應(yīng)預(yù)防低鉀性堿中毒。不能用肥皂水灌腸，因為肥皂水呈堿性，變成游離氨進入血腦屏障形成肝性腦病。你可以用乳果糖灌腸，因為它是酸性的。

3)影響氨中毒的因素：低鉀性堿中毒；含氮物質(zhì)攝入過多或上消化道出血；低血容量和缺氧；4便秘；感染；低血糖；鎮(zhèn)靜劑和安眠藥能直接抑制大腦和呼吸中樞，導(dǎo)致缺氧。手術(shù)和麻醉增加了肝、腦、腎的功能負擔(dān)。

偽神經(jīng)遞質(zhì)理論：當(dāng)偽神經(jīng)遞質(zhì)(-羥基酪胺和苯乙醇胺)被腦細胞攝取，取代突觸中的正常神經(jīng)遞質(zhì)(去甲腎上腺素)時，出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。

氨基酸代謝失衡理論：肝硬化患者血漿中芳香族氨基酸增多，支鏈氨基酸減少，導(dǎo)致失衡，因此肝性腦病患者應(yīng)補充支鏈氨基酸。

4)色氨酸理論正常：色氨酸與白蛋白結(jié)合，難以通過血腦屏障。肝病時白蛋白合成減少，血漿中其他物質(zhì)與白蛋白競爭，游離色氨酸增加，5-HT和5-羥基吲哚乙酸(抑制性神經(jīng)遞質(zhì))可通過血腦屏障在腦內(nèi)代謝。

5)錳肝病——錳離子不能正常分泌到膽道內(nèi)，沉積在腦內(nèi)，損傷腦組織，影響星形膠質(zhì)細胞內(nèi)其他神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能障礙。

肝性腦病的臨床表現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)：意識障礙、行為異常、昏迷。大多數(shù)肝性腦病是由各種類型的肝硬化(最常見的是肝炎后肝硬化)和門體分流術(shù)引起的，而少數(shù)腦病見于重型肝炎、急性肝衰竭和原發(fā)性肝癌。

3.肝性腦病從輕度精神改變到深度昏迷可分為4個階段：0期(潛伏期):無異常行為和人格，無神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，腦電圖正常，僅心理測試或智力測試輕度異常。第一階段：前驅(qū)期：輕度人格改變和行為障礙，伴有撲翼震顫，腦電圖正常。第二階段：昏迷前：意識混亂，睡眠障礙，行為障礙，定向和理解能力下降，有明顯的神經(jīng)體征，如反射亢進，肌張力增加，踝痙攣和巴賓斯基征，撲翼震顫，腦電圖特征性異常。第三階段：嗜睡：以嗜睡、精神錯亂為主要癥狀，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。

大部分時間處于昏睡狀態(tài)，可誘發(fā)撲翼震顫，錐體束征陽性，腦電圖波形異常。第四期：昏迷期：完全失去知覺，淺昏迷時腱反射和肌張力仍亢奮，不能引起撲翼震顫；深度昏迷時，各種反射消失，肌張力下降，瞳孔常散大，陣發(fā)性驚厥、覺醒過度，腦電圖明顯異常。亞臨床或隱性肝性腦病無臨床表現(xiàn)，被視為健康人，但開車存在交通事故風(fēng)險。

4.肝性腦病的輔助檢查和診斷。

輔助檢查

(1)血氨：慢性患者常增高，急性患者正常。

(2)腦電圖：有診斷價值和預(yù)后意義。典型變化：節(jié)奏慢。、相呈波或三相波，每秒4——7次；昏迷中出現(xiàn)高振幅波，<4次/秒。

(3)簡易智力測驗：方法簡單，不需要特殊設(shè)備?！涡阅X病診斷方法及輕度肝性腦病篩查。

(4)頭部——CT或MRI成像。急性：腦水腫；慢性：腦萎縮。

(5)臨界視覺閃爍頻率：視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞病變可作為肝性腦病時腦膠質(zhì)細胞星形細胞瘤的標志。

(6)誘發(fā)電位。

肝性腦病的主要診斷依據(jù)是：

(1)嚴重的肝病和/或廣泛的門體側(cè)支循環(huán)；

(2)精神障礙、嗜睡或昏迷；

(3)肝性腦病的誘因；

(4)肝功能明顯損害或血氨升高；

(5)撲翼震顫、腦電圖異?；蛑橇y試異常、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查等。

【高級攻略】經(jīng)常測試影響氨中毒的因素——低鉀堿中毒。掌握氨中毒會引起肝性腦病，因為氨對大腦的毒性作用是干擾大腦的能量代謝；熟悉NH4不能在堿性環(huán)境下，會變成游離NH3。誘因重于病因，考題多為A1型，年評分0；每年臨床表現(xiàn)只有左右；本質(zhì)上，診療stem信息涉及的分值較高，臨床表現(xiàn)集中，尤其是四期表現(xiàn)和分期標準多涉及檢查。在診斷方面，問題集中，其次是輔助檢查。撲翼震顫的發(fā)生和典型的腦電圖改變具有重要的診斷價值，應(yīng)重點記憶?？碱}多為A1和A2，所以格串題可以作為小項目出現(xiàn)。

【易錯鑒別】肝性腦病的主要診斷依據(jù)是：

(1)嚴重的肝病和/或廣泛的門體側(cè)支循環(huán)；

(2)精神障礙、嗜睡或昏迷；

(3)肝性腦病的誘因；

(4)肝功能明顯損害或血氨升高；

(5)撲翼震顫、腦電圖異?；蛑橇y試異常、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查等。

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