2021臨床助理醫(yī)師檢查出血性中風(fēng)：不同出血部位的表現(xiàn)被認(rèn)為是考生關(guān)注的問題。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了考試的重點(diǎn)內(nèi)容，希望能幫助考生復(fù)習(xí)。

出血性中風(fēng)急性腦血管病的分類：

1.癥狀持續(xù)時(shí)間短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，中風(fēng)。

2.病理性缺血性卒中和出血性卒中。出血性卒中主要指腦(實(shí)質(zhì))出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3.缺血性中風(fēng)的病因機(jī)制可細(xì)分為五類：動(dòng)脈粥樣硬化(血栓形成)、心源性(栓塞)、動(dòng)脈硬化(傳統(tǒng)上稱為腔隙性)、其他原因和隱源性。一、腦出血腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管自發(fā)性破裂出血。

1.病因高血壓動(dòng)脈硬化是腦出血最常見的病因，其次是淀粉樣腦血管病。不太常見的原因有動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈炎、腦腫瘤、白血病、凝血機(jī)制不良等。2.臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡多在50歲以上，有高血壓病史，尤其在寒冷季節(jié)。發(fā)病比較突然，發(fā)病前比較沒有感覺。

通常發(fā)生在白天，過度勞累、大便用力、興奮或興奮往往是誘因。全腦癥狀由出血、水腫、顱內(nèi)壓高引起，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙(嗜睡-昏迷)。

病灶癥狀為中樞性偏癱、面癱、舌癱、交叉性癱瘓、失語、感覺障礙等。除了上述的共同點(diǎn)外，不同部位腦出血的臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)：基底節(jié)區(qū)出血(腦出血中最常見的一種):殼核出血最多，占腦出血的60%，其次是丘腦出血，尾狀核出血較少。分為輕、重、極重。主要表現(xiàn)為“三偏”，即對(duì)側(cè)肢體不同程度的中樞性癱瘓、偏癱、偏盲。當(dāng)出血量大并破入腦室時(shí)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)障礙，眼睛盯著病灶側(cè)，打鼾、呼吸。極重度患者可出現(xiàn)肢體強(qiáng)直性痙攣，死亡率很高。

【經(jīng)典例1】腦出血的診斷依據(jù)

a.急性偏癱，在CT對(duì)應(yīng)區(qū)域有高密度病灶。

b.持續(xù)昏迷。

c.吵完架，頭疼想吐。

d.偏癱，部分失明，部分感覺。

e.急性偏癱，CT對(duì)應(yīng)區(qū)域低密度病灶

[參考答案]1。A

輔助檢查

(1)CT檢查：疑似腦出血CT，顯示

(2)腦血管造影：可用于病因診斷，如懷疑腦血管畸形、煙霧病或血管炎可進(jìn)行。

診斷和鑒別診斷

(1)診斷：老年人有高血壓病史，活動(dòng)或興奮時(shí)急性發(fā)作，頭痛、嘔吐、血壓升高，有明確的局灶性神經(jīng)功能受損跡象。腦實(shí)質(zhì)可通過高密度CT影像進(jìn)行診斷，確診腦出血后應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行病因診斷。

(2)鑒別診斷：腦出血主要與腦血栓形成相鑒別?；杳曰颊邞?yīng)與肝功能衰竭、腎功能衰竭、糖尿病性昏迷、一氧化碳中毒等相鑒別。這可以通過過去的病史來確定。

5.治療和預(yù)防治療原則：保持安靜，調(diào)節(jié)血壓，防止再出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，防止腦疝，減少腦細(xì)胞壞死。

(1)保持安靜，臥床，抬頭挺胸，不適合長(zhǎng)途運(yùn)輸和過度運(yùn)動(dòng)。

(2)脫水并降低顱內(nèi)壓的20%甘露醇，每6~8小時(shí)靜脈滴注125毫升。不良反應(yīng)可導(dǎo)致急性腎功能不全。

(3)血壓治療：如果血壓在180/105 mmHg以上，可適當(dāng)給予尼卡地平或?yàn)趵貭?。保持血壓比發(fā)病前略高。血壓低于180/105 mmHg時(shí)，可暫不使用降壓藥。急性期(2周左右)后，血壓持續(xù)過高時(shí)可使用降壓藥。當(dāng)血壓在急性期急劇下降時(shí)，它就意味著

保持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3天仍不能進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼，定期翻身拍背，防止壓瘡和墜入肺炎?？股貞?yīng)早期使用，以預(yù)防和治療感染。

上消化道出血的治療：由于累及腦干和下丘腦，患者出現(xiàn)嘔血、黑便，可靜脈注射雷尼替丁或洛賽克。

抗癲癇治療：腦出血伴癲癇患者可用苯妥英鈉或靜脈注射地西泮控制。

手術(shù)治療：以減壓為目的，盡快清除血腫，緩解受壓的腦組織，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于提高患者的生活質(zhì)量。

1)手術(shù)適應(yīng)癥：殼核出血>>30ml或顱內(nèi)高壓伴腦干受壓；小腦半球血腫導(dǎo)致腦干受壓或急性梗阻性腦積水>>10ml腦室出血引起的梗阻性腦積水；

(4)動(dòng)脈瘤破裂或腦血管畸形的病變。

2)手術(shù)治療不適用于以下情況：深度昏迷，兩側(cè)瞳孔散大，光反射消失，大腦僵硬。此外，患者心、肺、腎功能嚴(yán)重受損或消化道出血。

(6)預(yù)防：防治高血壓是預(yù)防高血壓腦出血的關(guān)鍵。

1.腦出血的治療原則是安靜(保持安靜)、低(降低顱內(nèi)壓、降低血壓)和(預(yù)防并發(fā)癥)。

2.腦出血手術(shù)適應(yīng)癥為“3、2、1、開門放水”、腦疝、破入腦室、小腦出血>>10ml、腦干出血>>20ml、殼核出血>>30ml。

二、蛛網(wǎng)膜下腔出血1。常見病因有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦(脊髓)血管畸形，其他病因有高血壓動(dòng)脈硬化、煙霧病、顱內(nèi)腫瘤卒中、血液病等。但都很少見。

【敲黑板】如果問蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，選擇動(dòng)脈瘤。

2.臨床表現(xiàn)

(1)出血癥狀：多數(shù)患者在發(fā)病前有情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等誘因?；颊咄蝗活^痛欲裂，惡心嘔吐，面色蒼白，渾身冷汗。一半的患者可能有神經(jīng)癥狀，尤其是短暫的意識(shí)不清。嚴(yán)重者昏迷，甚至腦疝而死。部分患者還出現(xiàn)頭暈、頸部或下肢背痛、腦膜刺激征明顯，常發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后1~2天內(nèi)。

(2)腦神經(jīng)損傷：常見一條動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，提示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈瘤。

(3)偏癱：因病變或出血壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)及其傳導(dǎo)束所致。

(4)視野障礙：眼底檢查可見玻璃下出血，為臨床診斷提供有力證據(jù)。出血過多會(huì)導(dǎo)致視力障礙。視交叉、視束或光輻射的參與導(dǎo)致雙顳偏盲或同向偏盲。

(5)顱內(nèi)雜音：約占顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形和顱內(nèi)運(yùn)動(dòng)的1%脈瘤患者可出現(xiàn)。

（6）體溫改變：部分蛛網(wǎng)膜出血發(fā)病后數(shù)日可有低熱。

（7）并發(fā)癥：

①再出血：是蛛網(wǎng)膜下腔出血的致命并發(fā)癥。出血后1個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大；

②腦血管痙攣；

③腦積水。

3.診斷患者突然發(fā)病，引起劇烈頭痛、惡心嘔吐，伴有克氏征、頸項(xiàng)強(qiáng)直陽性。

診斷：頭部CT，診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）準(zhǔn)確率幾乎，出血第1周CT顯示最清晰。加強(qiáng)CT還可顯示腦血管畸形和直徑＞1.0cm的動(dòng)脈瘤。腦血管造影是確定SAH病因的必需手段。腦脊液檢查呈血性，壓力升高。

4.處理原則與預(yù)防

（1）病因治療：利用血管造影技術(shù)確定病變血管，如有腦動(dòng)脈瘤或血管畸形，應(yīng)選擇手術(shù)達(dá)到根治。

（2）一般治療：保持安靜，臥床4～6周。避免不必要的搬動(dòng)，保持大便通暢，忌用力咳嗽或打噴嚏。

（3）降低顱內(nèi)壓：常用20%甘露醇。如效果不佳、頭痛劇烈，可行腰椎穿刺緩慢引流腦脊液。

（4）止血藥：可應(yīng)用6-氨基己酸、氨甲苯酸（PAMBA）類止血藥物。

（5）鈣通道阻滯劑：常用尼莫地平，解除腦血管痙攣。

（6）對(duì)癥支持治療：防止并發(fā)癥，保持水電解質(zhì)平衡。

【經(jīng)典例題1】男性，45歲。2小時(shí)前于抗洪救災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)突發(fā)劇烈頭痛，進(jìn)行性加重。入院查體：急性病容，痛苦表情，頸抵抗（+），眼底檢查見玻璃體下片狀出血。

（1）最可能的診斷

A.腦出血

B.腦血栓形成

C.腦栓塞

D.TIA

E.蛛網(wǎng)膜下腔出血

（2）為明確診斷，的檢查

A.頭顱CT

B.頭顱MRI

C.DSA

D.腰椎穿刺

E.腦血流

（3）經(jīng)過上述檢查發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)外側(cè)裂、環(huán)池、鞍上池高密度影，最可能的病因是

A.腦腫瘤卒中

B.腦動(dòng)脈瘤破裂

C.橋靜脈破裂

D.腦動(dòng)脈硬化

E.腦外傷

（4）為了進(jìn)一步明確病因，最有價(jià)值的檢查是

A.腰椎穿刺

B.CTA

C.頭顱MRI

D.頭顱CT

E.TCD

蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療與腦出血類似，可聯(lián)想記憶。靜（保持安靜、臥床）、低（降低顱內(nèi)壓）、并（預(yù)防出血、血管痙攣和腦積水等并發(fā)癥）。

以上是”2021年臨床助理醫(yī)師考試出血性卒中：不同出血部位的表現(xiàn)“的內(nèi)容，希望對(duì)考生備考有所幫助，預(yù)祝考生順利通過2021年臨床助理醫(yī)師考試。

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