2021年，臨床助理醫(yī)師風(fēng)濕性瓣膜病檢查部位：二尖瓣狹窄相信是考生關(guān)注的。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了考試的重點(diǎn)內(nèi)容，希望能幫助考生復(fù)習(xí)。風(fēng)濕性心臟瓣膜病風(fēng)濕性心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、外傷等原因，導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)(包括瓣膜小葉、瓣膜環(huán)、腱索或乳頭肌)功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和/或不完全關(guān)閉。

二尖瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣狹窄

二尖瓣狹窄

1.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：正常二尖瓣口面積約4~6 cm2，輕度狹窄，瓣口面積1.5cm2；中度狹窄，瓣膜口面積1.0~1.5 cm2重度狹窄，瓣口面積<<1.0cm2，當(dāng)瓣口面積小于<1.5cm2時(shí)，會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，引起明顯癥狀。

1)呼吸困難：最常見(jiàn)的早期癥狀。二尖瓣狹窄導(dǎo)致左心房壓力增加，肺充血，首先是勞動(dòng)呼吸困難，隨著狹窄的加重，靜息呼吸困難，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫。

2)咯血：突發(fā)性出血，通常見(jiàn)于重度二尖瓣狹窄，可為癥狀。由于支氣管靜脈同時(shí)回流至體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當(dāng)肺靜脈壓力突然升高時(shí)，可引起粘膜下充血擴(kuò)張，薄壁支氣管靜脈破裂出血；

2.陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳血痰或血絲痰；急性肺水腫時(shí)咳出大量粉紅色泡沫狀痰；肺梗死伴咯血。

3)咳嗽：由支氣管粘膜充血水腫和左心房擴(kuò)大壓迫左主支氣管引起。

4)聲音嘶?。鹤蠛矸瞪窠?jīng)被擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫。

(2)體征

1)心臟體征：心尖部舒張性震顫觸診；叩診心臟邊界增大，心、腰腫脹，呈梨形(左心房增大)；

(3)聽(tīng)診心尖區(qū)有限的隆隆聲樣舒張中晚期雜音，在左側(cè)位置，當(dāng)用力呼氣時(shí)更清晰。其次，我們可以聽(tīng)到第一心音的機(jī)能亢進(jìn)，第二心音的打開(kāi)瞬脫和肺動(dòng)脈瓣成分的機(jī)能亢進(jìn)。肺動(dòng)脈高度嚴(yán)重時(shí)，胸骨左緣第二肋間隙可聽(tīng)到格雷厄姆-斯蒂爾雜音。

2)全身體征：重度二尖瓣狹窄常有二尖瓣面，兩頰發(fā)紅；右心功能不全綜合征：頸靜脈擴(kuò)張，肝臟腫大，肝頸靜脈反流陽(yáng)性征象，下肢水腫。

【經(jīng)典例1】風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者，早期呼吸困難常表現(xiàn)為

a.心源性哮喘

b.急性肺水腫

c.端坐呼吸

d.呼吸困難

e.夜間陣發(fā)性呼吸困難

【參考答案】1.D 2.治療原則

(1)一般治療：1防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)；感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防；無(wú)癥狀者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)；有肺充血時(shí)，應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，間斷服用利尿劑。避免可能誘發(fā)急性肺水腫的因素(如貧血、急性感染)。

(2)并發(fā)癥的處理

1)心房顫動(dòng)的治療：主要包括抗凝、控制心室率、復(fù)律、維持竇性心律等綜合措施。需要注意的是：對(duì)于心室率較快的患者，應(yīng)立即控制心室率?？梢韵褥o脈注射西地蘭。無(wú)效時(shí)，可靜脈注射鈣拮抗劑，避免縮短舒張充盈時(shí)間，引起心輸出量驟減；血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)異常時(shí)，如血壓突然下降、心絞痛、急性肺水腫、黑化或暈厥，應(yīng)立即復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，不要急于復(fù)律，手術(shù)或介入治療糾正瓣膜疾病后即可復(fù)律；左心房直徑>>60mm的患者，即使瓣膜病變已經(jīng)糾正，也不進(jìn)行復(fù)律。

2)預(yù)防全身性栓塞：二尖瓣狹窄患者應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，以預(yù)防全身性栓塞：并發(fā)各種房顫(陣發(fā)性、持續(xù)性或p

(3)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)屬于介入治療，可擴(kuò)大二尖瓣面積，明顯降低左心房壓力，有效改善臨床癥狀。

1)適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冃远獍戟M窄：主要指中度和重度二尖瓣狹窄，無(wú)并發(fā)癥、無(wú)血栓、無(wú)鈣化、彈性好；有臨床癥狀和手術(shù)禁忌癥的患者；無(wú)臨床癥狀但有血栓形成或血流動(dòng)力學(xué)障礙高風(fēng)險(xiǎn)的患者；前者包括既往有栓塞史和近期房顫的患者；后者包括靜息肺動(dòng)脈收縮壓>>50mmHg，重大非心臟手術(shù)和孕婦。

2)禁忌癥：左心房血栓形成；輕度二尖瓣狹窄；中重度二尖瓣關(guān)閉不全；瓣膜鈣化嚴(yán)重；還伴有其他瓣膜的嚴(yán)重病變。冠心病需要搭橋手術(shù)；存在不適于血管成形術(shù)的臨床因素，如年齡大、心功能級(jí)(NYHA級(jí))、性房顫、既往瓣膜成形術(shù)史、重度肺動(dòng)脈高壓。

(4)外科治療：主要指人工瓣膜置換和二尖瓣修復(fù)。其中應(yīng)以修復(fù)和直視手術(shù)為主。

1)適應(yīng)癥：臨床癥狀和心功能級(jí)以上的中重度二尖瓣狹窄患者，如有下列情況，考試慮手術(shù)治療。

(1)左心房血栓形成；中重度二尖瓣返流(關(guān)閉不全)；嚴(yán)重鈣化；經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)不適合。

2)禁忌癥：輕度二尖瓣狹窄。

2.主動(dòng)脈狹窄

1.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：晚出現(xiàn)。呼吸困難、心絞痛和暈厥是典型主動(dòng)脈瓣狹窄的常見(jiàn)三聯(lián)征。

1)呼吸困難：主要是分娩性呼吸困難是晚期肺充血引起的常見(jiàn)癥狀，然后可出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。

2)心絞痛：常因運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解。主要由心肌缺血引起，少數(shù)可由冠狀動(dòng)脈鈣栓塞引起。

3)暈厥或近暈厥：多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)或用力時(shí)，由腦缺血引起。原因如下：運(yùn)動(dòng)時(shí)外周血管擴(kuò)張，而主動(dòng)脈狹窄限制心輸出量同步增加；運(yùn)動(dòng)加重心肌缺血，導(dǎo)致心輸出量減少；運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室壓力升高激活心室壓力感受器，反射性降低外周血管阻力；全身靜脈回流減少；靜止性暈厥可由心律失常引起。

(2)體征目測(cè)診斷：心前區(qū)可見(jiàn)升力樣搏動(dòng)。觸診：心尖可觸到收縮期升力樣搏動(dòng)和頸動(dòng)脈搏動(dòng)延遲。打擊樂(lè)：濁音邊界可以正常或稍微向左放大。心音聽(tīng)診：S1正常。在嚴(yán)重的狹窄中可以聽(tīng)到S2反向分裂，這是由于主動(dòng)脈瓣的第二心音延遲關(guān)閉所致。心臟的典型雜音為主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音，≥3/6級(jí)呈遞增-遞減型，可向頸部傳導(dǎo)。

【經(jīng)典例題2】最可能發(fā)生暈厥的心臟瓣膜病是

A.二尖瓣關(guān)閉不全

B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

C.二尖瓣狹窄

D.主動(dòng)脈瓣狹窄E.肺動(dòng)脈瓣狹窄

［參考答案］2.D

2.治療原則

（1）內(nèi)科治療

1）健康教育和隨訪：教育患者應(yīng)注意適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，中重度動(dòng)脈狹窄應(yīng)限制競(jìng)技運(yùn)動(dòng)，另應(yīng)注意預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。同時(shí)對(duì)無(wú)癥狀患者，定期隨訪行超聲心動(dòng)圖檢查：重度狹窄者每6個(gè)月/次，中度者1～2年/次，輕度3～5年／次。

2）藥物治療：無(wú)癥狀無(wú)需治療。伴有高血壓者應(yīng)用降壓藥需謹(jǐn)慎，以防止致命性低血壓。慎用硝酸酯類(lèi)藥物治療心絞痛。主動(dòng)脈瓣狹窄患者禁用血管擴(kuò)張劑，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療。房顫的患者需抗凝治療。

（2）外科治療：主要行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。適應(yīng)證（考試簡(jiǎn)化版）：

①重度主動(dòng)脈狹窄有臨床癥狀者；

②重度狹窄無(wú)癥狀，但滿足以下任一情況：

a.合并有左心功能不全（左心射血分?jǐn)?shù)＜50%）；

b.出現(xiàn)血壓下降；

c.需冠脈搭橋或其他瓣膜手術(shù)。

（3）介入治療：球囊瓣膜成形術(shù)球、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

【經(jīng)典例題3】女性，60歲。發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄10年，快走時(shí)心前區(qū)憋悶3年，心電圖示左心室肥厚，該患者治療宜

A.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

B.主動(dòng)脈瓣修補(bǔ)術(shù)

C.主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)

D.主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)E.心臟移植

［參考答案］3.C

1.主動(dòng)脈瓣狹窄內(nèi)科用藥要小心：擴(kuò)血管藥物、硝酸酯類(lèi)藥物、降壓藥物要慎用。

2.主動(dòng)脈瓣狹窄外科治療以主動(dòng)脈瓣置換術(shù)為主。

以上是”2021年臨床助理醫(yī)師風(fēng)濕性心臟瓣膜病考點(diǎn)：二尖瓣狹窄表現(xiàn)“的內(nèi)容，希望對(duì)考生備考有所幫助，預(yù)祝考生順利通過(guò)2021年臨床助理醫(yī)師考試。

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