2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科：二尖瓣關(guān)閉不全癥狀，相信是考生關(guān)心的問題。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了重點(diǎn)考試內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

二尖瓣關(guān)閉不全

臨床表現(xiàn)

(1)癥狀

1)急性二尖瓣關(guān)閉不全：急性肺水腫：主要表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、粉紅色泡沫痰咳，由左心房壓增高、肺血管阻力增大所致；右心衰竭：肝大，頸靜脈擴(kuò)張，水腫；短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為左心衰竭，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。

2)慢性二尖瓣關(guān)閉不全：輕度患者可能無癥狀，晚期患者可能出現(xiàn)夜間勞動(dòng)呼吸困難和/或陣發(fā)性呼吸困難。心輸出量減少時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)疲勞、腹脹和水腫等癥狀。心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等心律失常復(fù)雜時(shí)，可出現(xiàn)心悸。

(2)體征1)視覺診斷：心尖搏動(dòng)向左下移位(實(shí)質(zhì)：左心室增大)。

2)觸診：提拉樣心尖搏動(dòng)和收縮期震顫。

3)打擊樂：心音區(qū)向左下方擴(kuò)展。

4)聽診：心音：S1減弱；雜音：心尖區(qū)3/6級(jí)吹氣樣收縮期雜音，傳至左腋窩或左肩胛下區(qū)，后葉異常時(shí)主要傳至心臟底部。腱索斷裂時(shí)常伴有震顫、海鷗或音樂雜音。

2.治療原則

(1)內(nèi)科治療：主要用于代償性慢性二尖瓣關(guān)閉不全和對(duì)癥治療。

1)病因治療：根據(jù)不同病因采取針對(duì)性的治療措施。如發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，可根據(jù)病原菌的種類，及早、充分選擇敏感抗生素。在心肌病中，應(yīng)注意改善左心室舒張功能、解除左心室流出道梗阻等綜合措施。

2)血管擴(kuò)張藥：常用ACEI，可減少容積負(fù)荷(預(yù)負(fù)荷)，減少反流。可用于預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心室肥厚和心力衰竭。

3)其他：房顫復(fù)雜時(shí)應(yīng)注意抗凝(華法林)和控制心室率(洋地黃)。如果有明顯的心力衰竭、肺水腫、肺充血，可以使用利尿劑。

4)二尖瓣脫垂的治療：心臟收縮時(shí)，小葉突入左心房，稱為二尖瓣脫垂。它的聽診特點(diǎn)是：中、晚期收縮期咔噠聲合并晚期收縮期雜音。如果超聲心動(dòng)圖提示二尖瓣小葉脫垂進(jìn)入二尖瓣環(huán)2mm，考試慮二尖瓣脫垂。治療：有胸痛或心律失常時(shí)，可用受體阻滯劑降低心肌耗氧量和壁張力，減慢心率，降低心肌收縮力，改善臨床癥狀；預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎一般不需要抗生素。戒煙、戒酒、戒咖啡。

(2)外科治療：目前二尖瓣關(guān)閉不全的治療主要是二尖瓣手術(shù)，包括瓣膜置換和二尖瓣修復(fù)。

1)適應(yīng)癥：急性重度二尖瓣關(guān)閉不全；慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全并發(fā)下列任何一種情況：

a.臨床癥狀但無左心室功能障礙；

b.無臨床癥狀但并發(fā)左心室功能不全；或者合并新的心房顫動(dòng)；或者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓；或左心室收縮末期直徑40mm的連枷狀小葉。

2)禁忌癥：輕中度二尖瓣關(guān)閉不全。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

臨床表現(xiàn)

(1)癥狀

1)急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：輕度者一般無癥狀，重度者可引起突然呼吸困難、心悸、咳嗽伴粉紅色泡沫痰等。

2)慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：早期可能無癥狀。失代償后可出現(xiàn)心悸、氣短、心絞痛、心力衰竭等。

(2)體征1)心臟體征：視覺診斷：心尖搏動(dòng)向左下方移位，呈升舉狀；叩診：心臟濁音區(qū)向左下方擴(kuò)張，呈“靴形心臟”；聽診：主動(dòng)脈區(qū)可聽到高音調(diào)、舒張期遞減的嘆息樣雜音，是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的典型雜音。音樂雜音表明瓣膜小葉脫垂、撕裂或穿孔。奧斯汀-弗林特喃喃自語(yǔ)

2)外周血管征：慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者脈壓增高，形成一系列外周血管征，包括水脈、Musset征、明顯的頸動(dòng)脈脈、毛細(xì)血管脈征、動(dòng)脈槍響、Duroziez征。

1.奧斯汀-弗林特雜音1特征：舒張期心尖處柔和低調(diào)的隆隆雜音；主要機(jī)制：主動(dòng)脈回流到左心室，向上推二尖瓣前葉，引起相對(duì)二尖瓣狹窄。

2.外周血管征1水脈：脈搏忽升忽降，似潮水漲落；點(diǎn)頭征(Musset征):頭部有規(guī)律的點(diǎn)頭樣運(yùn)動(dòng)，與心跳一致；毛細(xì)血管搏動(dòng)征：輕度受壓患者指甲末端出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替變化；4股動(dòng)脈射擊聲：短至與心跳一致的射擊槍聲；杜羅茲征：股動(dòng)脈聽診時(shí)，聽診器略加壓，使身體部位開口略向近端傾斜，此時(shí)可聽到收縮期和舒張期的吹雜音。

[經(jīng)典例1]主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者的外周血管體征不包括

a.槍響聲

b.短脈沖

c.水脈沖

d.甲床毛細(xì)血管搏動(dòng)

e.Duroziez雙相雜音

[參考答案]，b[敲黑板]，新兵心臟的發(fā)聲區(qū)域向左下方擴(kuò)展(左心室擴(kuò)展)。

2.奧斯汀-弗林特雜音主動(dòng)脈反流功能性二尖瓣狹窄。

3.周圍血管征脈壓增高。

2.治療原則

(1)急性

1)外科治療：根本措施是盡快實(shí)施人工瓣膜置換或主動(dòng)脈瓣修復(fù)。

2)內(nèi)科治療：以術(shù)前準(zhǔn)備、對(duì)癥治療、病因治療為主輔助。梅毒性動(dòng)脈炎應(yīng)使用青霉素治療；感染性心內(nèi)膜炎可根據(jù)病原菌選擇敏感抗生素進(jìn)行控制。存在心絞痛時(shí)可使用硝酸酯類藥物；靜脈滴注硝普鈉可改善肺充血。心力衰竭酌情使用利尿劑和正性肌力藥物；受體阻滯劑應(yīng)慎用。

(2)慢性

1)手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)癥：有癥狀者；無癥狀但靜息的左心室收縮功能障礙(射血分?jǐn)?shù)50%)；無癥狀伴嚴(yán)重左心室增大；需行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或主動(dòng)脈等心臟瓣膜手術(shù)。

手術(shù)方法：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：主要治療措施。瓣膜修復(fù)術(shù)：用于單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及瓣膜小葉受限部位穿孔患者，無其他并發(fā)癥；主動(dòng)脈根部置換術(shù)：主動(dòng)脈瓣葉正常但主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的患者。

2)藥物治療：針對(duì)無癥狀、心功能正常的輕中度患者。主要措施：消除病因；控制感染；血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用；限制體力活動(dòng)，積極跟進(jìn)。

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