2021臨床助理醫(yī)師考試感染性心內(nèi)膜炎，相信是考生比較關(guān)心的。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了考試的重點(diǎn)內(nèi)容，希望能幫助考生復(fù)習(xí)。感染性心內(nèi)膜炎本章主要介紹自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。

一、常見病原微生物

1.鏈球菌和葡萄球菌是兩種主要的致病微生物。

2.急性感染性心內(nèi)膜炎多由金黃色葡萄球菌感染引起，少數(shù)病例可由肺炎鏈球菌、甲型鏈球菌、淋球菌和流感嗜血桿菌感染引起。

3.亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見由綠色鏈球菌引起，其次是d鏈球菌(牛鏈球菌和腸球菌)和表皮葡萄球菌。

4.立克次氏體、衣原體和真菌感染也可引起感染性心內(nèi)膜炎，但很少見。

【經(jīng)典例1】急性感染性心內(nèi)膜炎主要致病菌為

a.銅綠假單胞菌

b.軍團(tuán)菌

c.大腸桿菌

d.金黃色葡萄球菌

e.綠色鏈球菌

【參考答案】d

二、臨床表現(xiàn)

1.發(fā)燒最常見的癥狀。亞急性患者有隱匿發(fā)作、全身不適等非特異性癥狀。弛緩性低燒，一般<39，下午和晚上高。急性病例表現(xiàn)為伴有高熱和寒戰(zhàn)的暴發(fā)性敗血癥。

2.心臟雜音大多數(shù)患者有心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和瓣膜損傷引起，其中主動脈瓣關(guān)閉不全是最常見的瓣膜損傷引起的雜音。

3.周圍體征多為非特異性，少見，可能是微血管炎或微栓塞所致。

4.動脈栓塞是由植被的破壞或脫落引起的，可發(fā)生在身體的任何部位，如腦、心、脾、腎、腸系膜和四肢。

5.感染的非特異性癥狀

(1)脾臟增大：見于病程超過6周的患者。急性病例很少。

(2)貧血：亞急性較為常見，主要是因?yàn)楦腥緦撬璧囊种啤?br/>
(3)杵狀手指和腳趾。

【經(jīng)典例2】以下哪項(xiàng)不是亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)

a.蝶型紅斑

b.亞指內(nèi)出血

c.羅斯斑

d.十字型手指

e.奧斯勒結(jié)

【參考答案】2.a

三、并發(fā)癥

1.心力衰竭是最常見的并發(fā)癥；心肌膿腫，多見于急性患者；急性心肌梗死多由冠狀動脈栓塞引起，尤其是主動脈瓣感染?；撔孕陌字饕l(fā)生在急性患者；心肌炎。

2.細(xì)菌性動脈瘤占3%~5%，多見于亞急性患者。涉及的動脈有：近端主動脈(包括主動脈竇)、腦、臟器、肢體。

3.膿腫是由轉(zhuǎn)移性膿腫的持續(xù)菌血癥或細(xì)菌栓子(或膿毒性栓子)引起的，細(xì)菌栓子是由隨著血流輸送到其他部位的贅生物脫落形成的。急性IE較為常見，發(fā)生于肝、脾、骨和神經(jīng)系統(tǒng)。

4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦栓塞：最常見。大腦中動脈及其分支最常見，常導(dǎo)致偏癱；腦細(xì)菌性心動脈瘤：腫瘤脫落栓塞腦血管后，細(xì)菌可直接破壞管壁或滋養(yǎng)血管，引起血管壁壞死，均可形成細(xì)菌性動脈瘤。不壓迫鄰近組織的動脈瘤大多無癥狀，破裂后可出現(xiàn)臨床癥狀；腦出血：多繼發(fā)于腦栓塞或細(xì)菌性動脈瘤破裂；其他：也可能出現(xiàn)中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎，主要見于急性IE患者。

5.腎臟并發(fā)癥急性IE患者常并發(fā)腎動脈栓塞和腎梗死；亞急性IE患者常并發(fā)免疫復(fù)合物引起的局灶性和彌漫性腎小球腎炎。腎膿腫，少見。

急性IE最常見的病原體是金黃色葡萄球菌；亞急性IE最常見的病原體是綠色鏈球菌。

核心癥狀是發(fā)熱和新的雜音(主要是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音)。

心力衰竭是最常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意栓塞(細(xì)菌栓塞)的風(fēng)險。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿檢顯微鏡血尿和輕度蛋白尿。

2.色素正常陽性的細(xì)胞貧血在亞急性驗(yàn)血患者中很常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p微增加，分類計(jì)數(shù)輕微左移。急性病人經(jīng)常出現(xiàn)腸套疊

3.血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎最重要的方法。未經(jīng)治療的亞急性患者應(yīng)在第每1小時采血一次，共3次。如果第二天沒有細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次，開始抗生素治療。使用過抗生素者，停藥后2~7天采集血樣。急性患者應(yīng)在入院后3小時內(nèi)每1小時抽取3份血樣，然后開始治療。

4.免疫學(xué)檢查顯示，80%的患者循環(huán)中有免疫復(fù)合物。

【經(jīng)典例3】診斷感染性心內(nèi)膜炎最重要的方法是

a.血培養(yǎng)

b.常規(guī)生化檢查

c.免疫學(xué)檢查

d.心電圖檢查

e.X線檢查

【參考答案】3.a.超聲心動圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷50%的贅生物，經(jīng)食管超聲檢查靈敏度達(dá)95%以上，可檢出小于5 mm的贅生物。

治療原則

1.抗生素治療合理使用抗生素是治療該病最重要的措施。原理如下：

(1)早期大劑量應(yīng)用殺菌藥物主要以靜脈途徑給藥，療程4~6周；病原體未知時，可憑經(jīng)驗(yàn)使用；已培養(yǎng)病原菌時，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感藥物。

(1)經(jīng)驗(yàn)性治療：病原菌未培養(yǎng)時，急性病例主要對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性桿菌使用抗生素，如naff丁香氨芐西林或慶大霉素。在亞急性患者中，根據(jù)鏈球菌的常見致病菌，以青霉素或慶大霉素為主藥。

(2)已知病原微生物的處理

1)青霉素敏感菌(MIC<0.1 g/ml):綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等。青霉素優(yōu)選至少4周。

2)鏈球菌對青霉素耐藥(MIC>0.1 g/ml，>0.5 g/ml):青霉素4周，慶大霉素2周；萬古霉素治療4周。

3)腸球菌：青霉素加慶大霉素。

4)金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感):萘夫西林或苯唑西林4~6周，治療前3~5天加用慶大霉素。

5)金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(耐甲氧西林):萬古霉素治療4~6周。

6)其他細(xì)菌：青霉素、頭孢菌素或萬古霉素，含或不含氨基糖苷類，4~6周。

7)真菌：靜脈注射兩性霉素B，第1mg，然后每天增加3~5 mg，直至達(dá)到25~3~5mg/d，總量3~5 g，要注意兩性霉素的毒副作用。

2.外科治療

【經(jīng)典例4】應(yīng)用抗生素治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎的原理不正確是

A.靜脈給藥方式

B.分離出病原微生物后開始治療

C.早期治療

D.應(yīng)用殺菌抗生素

E.療程要長，約4～6周

［參考答案］4.B

預(yù)防對有IE不良轉(zhuǎn)歸高危因素的患者進(jìn)行高位風(fēng)險操作時，應(yīng)有限制地預(yù)防性使用抗生素。

1.口腔、上呼吸道手術(shù)或操作預(yù)防用藥應(yīng)針對草綠色鏈球菌。

2.泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作預(yù)防用藥針對腸球菌。

以上是”2021年臨床助理醫(yī)師考試感染性心內(nèi)膜炎“的內(nèi)容，希望對考生備考有所幫助，預(yù)?？忌樌ㄟ^2021年臨床助理醫(yī)師考試。

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