臨床助理醫(yī)師支氣管擴(kuò)張筆試測試中心：反復(fù)感染的治療被認(rèn)為是考生關(guān)心的問題。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了考試的重點(diǎn)內(nèi)容，希望能幫助考生復(fù)習(xí)。

支氣管擴(kuò)張

一、概述

支氣管擴(kuò)張是指各種原因引起的支氣管結(jié)構(gòu)破壞而導(dǎo)致持續(xù)擴(kuò)張的異常狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上，如繼發(fā)感染或梗阻，可引起慢性咳嗽，咳出大量膿痰和/或反復(fù)咯血。

二、病因病機(jī)

1.病因主要是各種病原微生物引起的感染和支氣管阻塞。

2.發(fā)病機(jī)制由于各種原因引起的長期慢性感染、氣道炎癥等因素，氣道清除和防御功能受損，氣道阻塞是由管腔分泌增加引起的。同時(shí)，炎癥導(dǎo)致管腔結(jié)構(gòu)破壞，管腔壁增厚，逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張常見于左下葉和舌支氣管。如果支氣管擴(kuò)張是結(jié)核引起的，常見于上尖后段和下葉后段。

【經(jīng)典例1】對于反復(fù)感染的支氣管擴(kuò)張患者，抗感染治療時(shí)抗生素應(yīng)覆蓋的病原體為

a.軍團(tuán)菌

b.金黃色葡萄球菌

c.肺炎球菌

d.白色念珠菌

e.綠膿桿菌

【參考答案】1.e

支氣管擴(kuò)張常見原因：感染和阻塞。麻疹、百日咳和支氣管肺炎是嬰兒最常見的感染。常見的細(xì)菌有銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。

三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀臨床癥狀的嚴(yán)重程度與支氣管病變的嚴(yán)重程度和感染程度有關(guān)。典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和/或反復(fù)咯血。

(1)慢性咳嗽，大量膿痰，并隨體位改變而加重：急性感染，痰為黃綠色膿痰，若合并厭氧菌感染，咳出膿臭痰。

(2)反復(fù)咯血：由于病變支氣管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，或支氣管動(dòng)脈終末支氣管與肺動(dòng)脈吻合而反復(fù)咯血，導(dǎo)致血管瘤?？人粤坑袝r(shí)與疾病的嚴(yán)重程度和病變的程度不一致。部分患者僅反復(fù)咯血，無咳嗽、膿痰等癥狀，臨床上稱為干支氣管擴(kuò)張，其支氣管擴(kuò)張位于引流良好的地方，不易感染。

(3)反復(fù)肺部感染：主要表現(xiàn)為肺炎在同一肺段反復(fù)發(fā)生，且位置相對固定。

(4)慢性感染和中毒癥狀：發(fā)熱、消瘦、貧血等。孩子會影響發(fā)育。

2.前期沒有征兆；病變嚴(yán)重，胸部和背部可聽到濕羅音，有時(shí)可聽到干羅音。病變部位相對固定，病程較長的慢性患者可出現(xiàn)杵狀指(趾)。

【經(jīng)典例子2】女，40歲。從今天早上開始，咯血100ml左右，沒有發(fā)燒。從小反復(fù)咳嗽咳痰。體檢：T 36.8，BP 120/70mmHg，左下肺能聽到并固定濕啰音。這個(gè)病人最有可能的診斷是

a.慢性支氣管炎

b.肺結(jié)核

c.支氣管肺癌

d.支氣管擴(kuò)張

e.肺炎鏈球菌肺炎

[參考答案]2.d

1.分支核心表現(xiàn)為慢性咳嗽，咳出大量膿痰和/或反復(fù)咯血；分支擴(kuò)大的好發(fā)部位是左下肺。

2.支氣管擴(kuò)張的一般情況是大量的膿和痰。厭氧菌結(jié)合痰。

3.干支擴(kuò)張的特點(diǎn)無痰，僅咯血；大部分位于排水良好的場地。

4.固定、受限、胸下、背部是分支擴(kuò)張的詞。

四、輔助考試

1.影像學(xué)

(1)胸部X線片：早期表現(xiàn)為肺紋理增厚或炎性浸潤影；支氣管柱狀擴(kuò)張形成時(shí)，支氣管壁明顯增厚，呈徑跡征(或雙軌征)；形成囊狀擴(kuò)張時(shí)為典型的卷曲影，幾個(gè)囊狀擴(kuò)張相鄰時(shí)為蜂窩狀透明影。當(dāng)有明顯感染時(shí)，l

2.纖維支氣管鏡主要用于節(jié)段性支氣管以上病變的支氣管擴(kuò)張?？梢钥吹阶訌棤畹淖兓?。也可用于病因診斷、病理檢查和局部灌洗，有助于診斷和治療。

3.病原微生物檢查，取痰標(biāo)本檢查，痰涂片和痰培養(yǎng)。痰涂片主要用于鑒別結(jié)核分枝桿菌或非結(jié)核分枝桿菌感染。痰培養(yǎng)用于指導(dǎo)抗菌藥物的選擇。

分支擴(kuò)張X線特征：柱狀擴(kuò)張——眶征；囊性擴(kuò)張——卷曲影，蜂窩狀透明影。

五、診斷與鑒別診斷

1.診斷根據(jù)患者反復(fù)呼吸道感染史，肺部有固定持久的局限性粗糙濕羅音，結(jié)合影像學(xué)檢查，尤其是胸部ct或HRCT，可明確診斷。

2.鑒別診斷

(1)慢性支氣管炎：多見于中老年吸煙者，具有咳嗽、咳痰、喘息等特點(diǎn)。咳痰多為白色泡沫粘液痰，急性時(shí)表現(xiàn)為膿痰。一般無咯血，雙肺聽診散在干濕羅音。

(2)先天性肺囊腫：多見于兒童，無反復(fù)感染史。x線表現(xiàn)為多個(gè)圓形或橢圓形致密影，邊緣清晰，周圍無炎性浸潤影。CT掃描有助于診斷。

(3)彌漫性泛細(xì)支氣管炎：主要表現(xiàn)為呼吸性細(xì)支氣管的彌漫性炎癥，從而表現(xiàn)出明顯的呼吸功能障礙。其病變范圍廣泛，主要表現(xiàn)為長期慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難，常伴有慢性鼻竇炎。影像學(xué)特征為兩肺彌漫性小結(jié)節(jié)，邊界不清。

(4)其他：肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管肺癌。

六、治療

1.基礎(chǔ)疾病的治療。

2.控制感染當(dāng)發(fā)生急性感染時(shí)，如痰量增加或黃綠色膿痰，應(yīng)使用抗生素。

3.改善氣流限制支氣管擴(kuò)張劑可以改善氣流限制，并有助于清潔呼吸道分泌物。

4.清除呼吸道分泌物1物理排痰：積極采取振動(dòng)排痰、體位引流、主動(dòng)呼吸訓(xùn)練等措施；祛痰藥物：

a.吸入重組脫氧核糖核酸酶——降低痰液粘度；

b.霧化吸入乙酰半胱氨酸——稀釋痰液；

c.霧化吸入n-乙酰半胱氨酸——有祛痰和抗氧化作用。

手術(shù)治療適應(yīng)癥：反復(fù)感染，反復(fù)大咯血，內(nèi)科治療不滿意，但范圍有限，一般情況良好者。禁忌癥：心、肺、肝、腎功能不全嚴(yán)重者；不能耐受手術(shù)的肺氣腫、哮喘或肺心病患者；雙肺彌漫性病變患者。

咯血的治療。

治療原則：抗感染引流(注意健康的一面，臥位）。

并發(fā)癥反復(fù)的肺部感染、肺膿腫、膿胸、氣胸加肺心病。

預(yù)防體位引流，保持氣道通暢。盡可能減少繼發(fā)感染的各種因素。

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