2021臨床助理醫(yī)師考試中心：肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)被認為是考生關(guān)心的問題。小編，昭昭醫(yī)考官網(wǎng)整理了重點考試內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵入肺組織引起的。所有的全身器官都會受到影響，但肺部受累是最常見的。典型的病理改變?yōu)榻Y(jié)核性結(jié)節(jié)和干酪樣壞死。

臨床上有低燒、盜汗、厭食、乏力、消瘦等全身結(jié)核中毒癥狀，以及咳嗽、咯血、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀。肺結(jié)核是中國常見的咯血原因?；颊咛稻栃允莻魅驹?，主要通過呼吸道，其次是消化道和皮膚。

一、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

(1)全身結(jié)核中毒癥狀：長期低燒是突出表現(xiàn)，伴有乏力、盜汗和體重減輕、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。

(2)呼吸道癥狀：咳嗽咳痰：以干咳或少量粘液痰為主；形成空洞時，干酪樣病變液化，通過支氣管排出，可導(dǎo)致痰量增加；合并其他細菌感染時，可能有膿痰。肺結(jié)核侵犯支氣管時，可表現(xiàn)為刺激性咳嗽。咯血：炎癥反應(yīng)可增加毛細血管通透性，痰中可見血；當病變損害小血管時，可引起少量咯血；空洞等大病灶可損傷大血管，引起大咯血。

2.體征取決于病變的位置、性質(zhì)和程度。小病灶可能沒有明顯的體征。干酪性肺炎或滲出性病變主要是肺實變的體征(言語震顫增多、叩診遲鈍、支氣管呼吸音異?；驖駟?。在慢性纖維空洞性肺結(jié)核中，氣管轉(zhuǎn)移到患側(cè)，患側(cè)胸腔塌陷，叩診發(fā)聲，聽診呼吸音減弱，可聽到濕羅音。當病變累及支氣管時，可能會出現(xiàn)局限性喘息。

①癥狀概述肺結(jié)核中毒癥狀咳痰和咯血。②肺結(jié)核中毒癥狀為低燒、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕(注意不要忽視：育齡婦女可能月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng))。

二、輔助考試

1.肺結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)和肺結(jié)核的分類通過胸部X線檢查，不同類型的肺結(jié)核有不同的胸部X線表現(xiàn)。后面會和結(jié)核的分類一起詳細描述。

2.痰結(jié)核分枝桿菌檢查包括痰涂片(抗酸染色)和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，是診斷結(jié)核病的金標準。

3.結(jié)核菌素試驗?zāi)壳笆澜缧l(wèi)生組織和國際結(jié)核和肺病聯(lián)合會推薦的結(jié)核菌素是純蛋白衍生物(PPD)。

(1)注射方法：在左或右前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射PPD 0.1ml(5U)，穿刺部位周圍皮膚會出現(xiàn)潮紅和硬結(jié)反應(yīng)。注射48~72后，測量并記錄反應(yīng)面積，觀察反應(yīng)結(jié)果。

(2)結(jié)果：標準硬結(jié)直徑5毫米為陰性，5~9毫米一般為陽性，10~19毫米為中度陽性，20毫米或以下，但水泡或壞死為強陽性。

(3)臨床意義

4.纖維支氣管鏡用于診斷支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺。

【經(jīng)典例PPD試驗假陰性常見于

a.麻疹后3個月

b.急性粟粒性肺結(jié)核

c.卡介苗接種后8周

d.患支氣管肺炎

e.無卡介苗接種

[參考答案]1.b

分析：

1.PPD測試方法。

2.結(jié)果評價標準(注：以硬結(jié)直徑為準)。

3.陽性不一定感染肺結(jié)核；陰性不一定沒有結(jié)核感染。

診斷和鑒別診斷

1.診斷方法

(1)病史和癥狀體征：肺結(jié)核的診斷無特異性，但與肺結(jié)核患者的接觸史，尤其是接觸時間和密切程度，對診斷有一定意義。

(2)影像學(xué)檢查：胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法。

(3)Sp

1)原發(fā)性肺結(jié)核：多見于兒童和青少年。是首次感染肺結(jié)核引起的病變，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。一般結(jié)核中毒癥狀較輕，結(jié)核菌素試驗陽性較多。胸部X線：胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大；原發(fā)綜合征：啞鈴狀陰影，由原發(fā)病灶、引流性淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大組成。原發(fā)病灶發(fā)生在上葉下半部和靠近胸膜的下葉上半部。

2)血行播散型肺結(jié)核

3)繼發(fā)性肺結(jié)核：多見于成人，發(fā)生在上葉梢后段和下葉后段。繼發(fā)性肺結(jié)核包括：浸潤性肺結(jié)核：多發(fā)生于肺尖和鎖骨下。它通常表現(xiàn)為浸潤性和滲出性結(jié)核和纖維干酪增生。浸潤滲出型結(jié)核病灶多為斑片狀或斑片狀陰影，可融合形成空洞，滲出性疾病變得易吸收；而纖維奶酪的增殖是緩慢吸收的，可以長期不變；空洞型肺結(jié)核：由于痰液常排泄細菌，可成為主要傳染源。發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血是常見的臨床表現(xiàn)。治療后可形成“清潔腔”，不愈合但反復(fù)痰檢陰性，其腔壁已被纖維組織或上皮組織覆蓋；結(jié)核瘤：直徑2~4cm，通常小于3 cm，80%以上的結(jié)核瘤有衛(wèi)星灶。

多由浸潤性肺結(jié)核干酪樣壞死包裹纖維組織形成，見于免疫力強的患者；干酪性肺炎：病變?yōu)槊芏染鶆虻拇笕~片，磨玻璃影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)和蟲狀空洞。多發(fā)生于免疫力和體質(zhì)較弱的患者，被大量結(jié)核分枝桿菌感染，或淋巴結(jié)有支氣管瘺，淋巴結(jié)內(nèi)大量奶酪樣物質(zhì)通過支氣管進入肺部。痰中可檢出結(jié)核分枝桿菌；纖維空洞型肺結(jié)核：病灶為纖維厚壁空洞，肺門隆起，肺紋理垂柳狀，縱隔移位至患側(cè)，胸膜粘連，代償性肺氣腫。病理變化的特點是病程長、反復(fù)進展和惡化、肺組織嚴重破壞、肺功能嚴重受損和肺心病。結(jié)核分枝桿菌長期呈陽性，往往耐藥。是社會感染的重要來源。

4)結(jié)核性胸膜炎：包括干性結(jié)核性胸膜炎(增生性結(jié)核性胸膜炎)、濕性結(jié)核性胸膜炎(滲出性結(jié)核性胸膜炎)、結(jié)核性膿胸。其中，滲出性結(jié)核性胸膜炎較為常見。

5)其他肺外結(jié)核：主要由淋巴道和血液播散引起。如腸結(jié)核、腎結(jié)核、關(guān)節(jié)結(jié)核等。

6)細菌陰性肺結(jié)核：指三次痰涂片和一次痰培養(yǎng)陰性，但經(jīng)其他非細菌學(xué)檢查證實的肺結(jié)核。

診斷標準是：

①典型的結(jié)核中毒癥狀+胸部影像學(xué)表現(xiàn)；

②應(yīng)用抗結(jié)核化療藥物有效；

③已排除其他非結(jié)核的肺部疾??；

④PPD強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；

⑤聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和探針檢測為陽性；

⑥其他肺外組織有結(jié)核病變；

⑦支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢出抗酸分枝桿菌；

⑧病檢證實為結(jié)核病變。滿足①～⑥中任一3項或⑦～⑧條中任何1項可確診。

4.鑒別診斷應(yīng)注意與肺炎、COPD、支氣管擴張、肺癌肺膿腫以及縱隔疾病相鑒別。

【分析】

1.原發(fā)綜合征原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)。

2.急性粟粒型肺結(jié)核癥狀特點：急；重——高熱；淋巴結(jié)、皮膚粟粒狀影；影像特點：大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影。

3.亞急性粟粒型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影。

4.浸潤性肺結(jié)核最常見的類型；好發(fā)部位：上葉尖后段和下葉背段。

5.空洞性肺結(jié)核患者常痰中排菌；結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80%以上有衛(wèi)星灶；干酪樣肺結(jié)核胸片呈磨玻璃樣；纖維空洞性肺結(jié)核的特點是：

①纖維化明顯，肺功能嚴重受損；

②結(jié)核分枝桿菌長期檢查陽性且常耐藥；

③縱隔氣管牽拉向患側(cè)；

④胸片呈垂柳樣改變。

四、并發(fā)癥常見并發(fā)癥有結(jié)核性膿胸、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、肺氣腫、肺心病等。

五、治療

1.化療

（1）原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合（防止耐藥菌產(chǎn)生）。

（2）化療藥物

（3）統(tǒng)一標準化學(xué)治療方案

（4）耐藥肺結(jié)核：耐藥結(jié)核病，特別是MDR-TB（至少耐異煙肼和利福平）和廣泛耐多藥結(jié)核病（XDR-TB）?？诜菇Y(jié)核藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福布丁二線抑菌二線抗結(jié)核藥：乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、特立齊酮，對氨基水楊酸

2.其他治療

（1）對癥治療：咯血的對癥處理：

①少量咯血：臥床休息為主；

②大咯血：應(yīng)用垂體后葉素收縮肺小動脈止血，但高血壓、冠心病、心衰患者及孕婦禁用；

③藥物治療無效時，可采用動脈栓塞法；

④大量咯血突然停止同時出現(xiàn)呼吸困難時，考試慮咯血窒息?？刹捎妙^低腳高俯臥，拍擊促進積血、血凝塊由氣管排出，必要時手術(shù)治療。

（2）糖皮質(zhì)激素：一般口服潑尼松1～2周，然后緩慢遞減。用藥時間不超過4～8周。僅在結(jié)核中毒癥狀重，且充分應(yīng)用有效抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上使用。

（3）手術(shù)治療：

適應(yīng)證：

①標準化學(xué)治療方案無效、多重耐藥厚壁空洞、大范圍干酪樣病灶；

②出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥且內(nèi)科治療無效，如結(jié)核性膿胸、大咯血和支氣管胸膜瘺。

3.結(jié)核病控制策略與措施

（1）全程督導(dǎo)化學(xué)治療是指肺結(jié)核患者在治療過程中，每次用藥都必須在醫(yī)務(wù)人員的直接監(jiān)督下進行，因故未用藥時必須采取補救措施以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。督導(dǎo)化療的重點對象是痰涂陽的肺結(jié)核患者。肺結(jié)核屬于乙類傳染病。

（2）卡介苗接種對預(yù)防由血型播散引起的結(jié)核性腦膜炎和粟粒型結(jié)核有一定作用。

（3）預(yù)防性化學(xué)治療主要應(yīng)用于受結(jié)核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群。

以上是”2021臨床助理醫(yī)師考點：肺結(jié)核臨床表現(xiàn)“的內(nèi)容，希望對考生備考有所幫助，預(yù)?？忌樌ㄟ^2021年臨床助理醫(yī)師考試。

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