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2021臨床助理醫(yī)師輔導(dǎo)：痛風(fēng)臨床表現(xiàn)

一、嘌呤代謝紊亂引起的代謝性疾病的概念。男性30歲，表現(xiàn)為急慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石和間質(zhì)性腎炎。

二、臨床表現(xiàn)

1.無(wú)癥狀高尿酸血癥期(血尿酸>420 mol/L)從血尿酸到癥狀可持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年；有的可以一輩子沒(méi)有癥狀；但是，血液中尿酸水平越高，患關(guān)節(jié)炎的可能性越大。

2.急性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)

(1)發(fā)病于午夜或清晨突然，累及關(guān)節(jié)在幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、疼痛、功能障礙，疼痛劇烈。最常見(jiàn)的——單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)。其余依次為：足背、踝、膝、腕、指、肘關(guān)節(jié)。誘因：感冒、疲勞、飲酒、高嘌呤飲食、外傷、手術(shù)、感染、運(yùn)動(dòng)。

(2)秋水仙堿治療后，關(guān)節(jié)癥狀可迅速緩解。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期，——人希望通過(guò)秋水(TANG)。

(3)第一次發(fā)作往往是自限性的，——個(gè)獨(dú)特癥狀可在幾天內(nèi)自行緩解。

(4)高尿酸血癥常發(fā)生，但部分正常。

(5)最準(zhǔn)確的診斷依據(jù)：偏光顯微鏡下在滑液中發(fā)現(xiàn)雙折射針狀尿酸鹽結(jié)晶。

3.慢性痛風(fēng)和慢性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)石是痛風(fēng)的一種特征性表現(xiàn)，常見(jiàn)于耳朵和關(guān)節(jié)周圍，折斷時(shí)會(huì)排出豆渣等白色物質(zhì)。

4.腎臟并發(fā)癥

(1)痛風(fēng)性腎病：早期間歇性蛋白尿，其次為持續(xù)性蛋白尿，腎濃縮功能受損時(shí)夜尿可能增多；晚期——腎功能不全：水腫，高血壓。

(2)尿酸性腎?。荷贁?shù)病例可出現(xiàn)腎結(jié)石，而尿酸性結(jié)石呈沉積物樣，常無(wú)癥狀，較大病例可出現(xiàn)腎絞痛、血尿。

三、診斷和鑒別診斷

1.診斷

(1)血尿酸>420 mol/L:診斷為高尿酸血癥。

(2)同時(shí)有特征性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

(3)痛風(fēng)診斷金標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)腔穿刺獲得的滑液或關(guān)節(jié)鏡下偏光顯微鏡獲得的滑膜組織或痛風(fēng)石標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)針狀尿酸鹽結(jié)晶。

(4)影像學(xué)檢查：超聲檢查：發(fā)現(xiàn)由尿酸鹽沉積引起的雙軌征或痛風(fēng)石；雙能CT:能特異性鑒別尿酸鹽結(jié)石。

2.鑒別診斷

防治

預(yù)防和一般干預(yù)措施

(1)限制飲酒和高嘌呤食物(如海鮮和動(dòng)物內(nèi)臟等)。).

(2)控制飲食總熱量。

(3)每天至少喝2000毫升水，增加尿酸排泄。

(4)慎用抑制尿酸排泄的藥物，如噻嗪類利尿劑。

高尿酸血癥的降尿酸治療

(1)尿酸排泄促進(jìn)藥：苯溴馬隆。

(2)抑制尿酸生成的藥物：別嘌醇、非布索坦。

(3)堿性藥物：碳酸氫鈉。

[2021新的關(guān)鍵數(shù)據(jù)TANG]達(dá)標(biāo)治療：改善尿酸<360 mol/l——患者預(yù)后的重要策略。

(1)尿酸排泄促進(jìn)藥物：苯溴馬隆。機(jī)制：抑制近端腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，增加尿酸排泄。

1)適用于腎功能良好的患者。服藥期間多喝水，服用碳酸氫鈉。

2)急性發(fā)作：避免使用。

3)尿酸結(jié)石患者：不宜使用。

(2)抑制尿酸生成的藥物：別嘌醇、非布索坦。機(jī)理：抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成。

1)適合尿酸產(chǎn)生過(guò)多者，或不適合使用促進(jìn)尿酸排泄的藥物。

2)非布索坦：不完全依賴腎臟排泄，可用于輕中度腎損害患者。

3)不良反應(yīng)：非布索坦：肝功能異常、腹瀉；別嘌呤醇：胃腸道不適、皮膚過(guò)敏(亞洲人用藥前做HLA-B5801試驗(yàn)可行)。

【知識(shí)鏈接】為什么亞洲人服藥前檢測(cè)HLA-B5801可行？(補(bǔ)唐)對(duì)于HLA-B5801陽(yáng)性患者，使用別嘌醇可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的過(guò)敏性藥疹甚至死亡。

(3)堿性藥物：碳酸氫鈉。尿液呈堿性，使尿酸不易在尿液中形成結(jié)晶，并增加

3.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療

(1)秋水仙堿：治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效藥物。低劑量(1.5mg/d)有效，不良反應(yīng)少。

(2)非甾體抗炎藥：消炎止痛，見(jiàn)效快。但可能會(huì)有不良反應(yīng)，應(yīng)減少癥狀緩解，停止使用。

(3)糖皮質(zhì)激素：起效快，緩解率高。關(guān)節(jié)內(nèi)注射和肌肉注射——長(zhǎng)效激素；口服或靜脈注射激素——強(qiáng)的松。

4.間歇性和慢性發(fā)作的治療仍需繼續(xù)使用降尿酸藥物。手術(shù)切除了——例巨大或破裂的痛風(fēng)石。

5.痛風(fēng)患者高血壓、高血脂、肥胖、胰島素抵抗等代謝綜合征的其他綜合治療。

急性痛風(fēng)發(fā)作：秋水仙堿、NSAIDs、激素。慢性痛風(fēng)發(fā)作：別嘌醇、非布索坦、苯溴馬隆。醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)，出現(xiàn)的順序太重要了。別嘌醇、非布索坦、苯溴馬隆緩解期，沒(méi)辦法救你。痛風(fēng)急癥，需要秋水仙堿、NSAIDs、激素。

【經(jīng)典例1】(共享選項(xiàng))

a.別嘌醇

b.秋水仙堿

c.苯溴馬隆

d.阿司匹林

e.對(duì)乙酰氨基酚

(1)急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)應(yīng)選用

(2)痛風(fēng)緩解期抑制尿酸產(chǎn)生的藥物為

(3)慢性痛風(fēng)應(yīng)長(zhǎng)期使用的尿酸排泄藥物

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