對(duì)于與“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師備考：三年心血管系統(tǒng)“自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥””有關(guān)內(nèi)容，相信參加臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注，方便大家備考，昭昭小編整理如下：

感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥及防治原則。

1.感染性心內(nèi)膜炎的自體瓣膜并發(fā)癥。

(1)心：

①心力衰竭：以瓣膜閉合不良為主，主動(dòng)脈瓣受損者(75%)是亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的死因;

②心肌膿腫：是一種常見的急性心房、心房傳導(dǎo)阻滯;

③AMI：多數(shù)由冠狀動(dòng)脈栓塞所致，在發(fā)生主動(dòng)脈瓣感染時(shí)更常見;

④化膿性心包炎：臨床少見，以急性期為主;

⑤心肌炎。

(2)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：主要發(fā)生于亞急性人群。累及的動(dòng)脈依次為主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟及四肢。

(3)轉(zhuǎn)移性膿腫：IE多見，亞急者少見，多見于肝、脾、骨及神經(jīng)系統(tǒng)。

(4)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：

①腦栓塞：占1/2，大腦中動(dòng)脈及其分支最常見;

②顱內(nèi)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：如不破裂出血，多無癥狀;

③腦溢血：由腦栓塞或細(xì)菌動(dòng)脈瘤破裂引起的;

④毒性腦病：可有腦膜刺激征;

腦膿腫;

化膿性腦膜炎：少見。后面的三種情況在急性期以金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎為主。

(5)腎：大多數(shù)是腎受損：

①腎栓塞及梗塞：急性期常見;

②免疫復(fù)合物引起局灶性、彌漫性腎小球腎炎：常見于亞急性，后者可引起腎衰竭;

③腎膿腫：少見。

2.治療原則。

(1)抗生素治療：是最重要的治療方法。

治療原則是：

①早期應(yīng)用;

②全面用藥;

③靜脈給藥為主;

④病原菌不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌都有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌(包括腸球菌)的抗生素;

⑤分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感性而選擇抗微生物藥物。

1)經(jīng)驗(yàn)性治療：當(dāng)病原微生物還沒有被培養(yǎng)出來。

急性SIE用萘夫西林靜滴或靜滴，加氨芐西林靜注或靜滴，或加慶大霉素;

亞急性者根據(jù)致病鏈球菌的常見情況，選擇以青霉素為主(32000-4000U，每4-6小時(shí)一次)，加用慶大霉素。當(dāng)發(fā)現(xiàn)致病菌時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

2)已知病原菌的治療。

①草綠色鏈球菌、牛鏈球菌等對(duì)青霉素敏感：優(yōu)先選擇1200萬青霉素—1800萬U/d靜滴)療程至少4周。如果沒有腎衰或第八對(duì)腦神經(jīng)損傷或嚴(yán)重合并癥，可以聯(lián)合使用青霉素和慶大霉素。如果對(duì)青霉素和頭孢菌素過敏，可用萬古霉素靜滴15mg/kg·d，分兩次靜滴，共4周。

②鏈球菌對(duì)青霉素耐藥可選擇：青霉素+慶大霉素;萬古霉素。

③青霉素+慶大霉素：腸球菌性心內(nèi)膜炎：青霉素：氨芐西林加慶大霉素;治療效果不好或不能耐受時(shí)，可改用萬古霉素。治療4-6周。

④金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌：萘夫西林、苯唑西林靜滴，4-6周;如果對(duì)青霉素、頭孢菌素過敏或不見效，可使用頭孢唑林鈉。萬古霉素持續(xù)4-6周都不見效。

⑤其它細(xì)菌：用氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星靜滴。

兩性霉素B是引起真菌感染的常用藥物。

(2)手術(shù)治療：采用人工瓣膜置換。

它的適應(yīng)癥是：

1)心衰;

2)非可控感染;

3)預(yù)防栓塞。

【進(jìn)階攻略】并發(fā)癥最常見，也是最容易導(dǎo)致死亡的是心力衰竭;神經(jīng)方面的表現(xiàn)要求掌握常見的腦栓塞;其他并發(fā)癥需要熟悉。在治療上，抗生素治療是重點(diǎn)，其治療原則和經(jīng)驗(yàn)性治療最?？己?其它治療方案熟悉即可。這一部分內(nèi)容經(jīng)常在案例題目中考查。

亞急性者根據(jù)致病鏈球菌常見的致病鏈球菌，選擇以青霉素為主，加用慶大霉素。當(dāng)發(fā)現(xiàn)致病菌時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

【知識(shí)點(diǎn)滴練習(xí)】

一、A1型選擇題

1.感染性心內(nèi)膜炎最常見的并發(fā)癥有。

A.心衰

B.心肌膿腫

C.急性心肌梗塞。

慢性化膿性心包炎。

E.轉(zhuǎn)移性膿腫

2.正確地描述了動(dòng)脈栓塞。

A.栓子大多是肺源性的。

B.心源性栓子比較常見。

C.多數(shù)情況下栓子是血管來源的。

D.動(dòng)脈穿刺傷處有很多栓子。

E.在栓塞部位的上肢比下肢常見。

二、A2型選擇題。

1.男，58歲，因右下肢劇痛、麻木、發(fā)冷、蒼白6小時(shí)就診。先前有多年房顫史，最可能的診斷是。

A.脈管閉塞的病史。

B.動(dòng)脈硬化性閉塞癥。

C.動(dòng)脈栓塞

D.雷諾病

E.深靜脈血栓形成

2.10歲男童，因發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛，皮膚出現(xiàn)環(huán)狀紅斑，心率加快，脈搏加快，血沉增加。經(jīng)過治療，上述癥狀、體征消失。需要進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的方法。

A.避免對(duì)關(guān)節(jié)造成傷害。

B.不要吃海鮮。

C.減少體育活動(dòng)。

D.口服長(zhǎng)效青霉素肌注。

E.維持吸入荷爾蒙。

【知識(shí)點(diǎn)滴練參考答案與解析】

一、A1型選擇題。

1.E。

【答案解析】亞急性感染性心內(nèi)膜炎與其它感染性疾病不同，病原菌在贅生物中的濃度極高，并且處于低代謝活性狀態(tài)，因此應(yīng)盡早使用抗生素進(jìn)行治療，因此應(yīng)盡早使用抗生素，并使用抗菌藥物，療程要長(zhǎng)，約6-8周，因此題中所列的前四項(xiàng)都是亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用抗生素的原則，首先要用抗生素治療。

2.B。

【答案解析】栓子來源：

1)心源性：室壁血栓脫落，風(fēng)心、冠心等。

2)血管性：動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓、動(dòng)脈粥樣斑塊脫落。

醫(yī)源性：穿刺導(dǎo)管破裂，內(nèi)膜損傷繼發(fā)血栓形成。心源性疾病發(fā)生率最高。

二、A2型選擇題。

1.A。

【答案解析】

心臟瓣膜關(guān)閉不良是最常見的并發(fā)癥，以主動(dòng)脈瓣受損者多見。

2.D。

【答案解析】

病人男性兒童，有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚出現(xiàn)Janeway損害、心率加快、心臟雜音、血沉增加等癥狀，考試慮感染性心內(nèi)膜炎，預(yù)防和治療應(yīng)以敏感抗生素治療為主。

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