已成功報(bào)名2018年臨床實(shí)踐助理醫(yī)師考試的考生，我們將圍繞考試大綱重點(diǎn)復(fù)習(xí)。在這里，小編總結(jié)了2018年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考點(diǎn)：外周血管疾病，并結(jié)合2018年的考試內(nèi)容對(duì)考點(diǎn)進(jìn)行了梳理。今天，我們回顧2018年臨床實(shí)踐助理醫(yī)師考試中心：外周血管疾病。

周圍性血管疾病

一、動(dòng)脈粥樣硬化性周圍血管疾病

(a)風(fēng)險(xiǎn)因素：

三高(高血壓、高血脂、高血糖)，加上吸煙。

一一對(duì)應(yīng)(題目)三高間歇性破裂=動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥

(2)臨床表現(xiàn)：

1.早期癥狀為間歇性跛行，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。

2.病變位于髂總動(dòng)脈，疼痛部位在下腰部、臀部、腳踝、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌，有時(shí)伴有陽(yáng)痿;

如果病變位于股動(dòng)脈，疼痛發(fā)生在小腿肌肉。

3.后期主要癥狀為靜息痛、皮膚溫度明顯下降、發(fā)紺、肢體遠(yuǎn)端壞疽、潰瘍。

(3)診斷和鑒別診斷

1.x光顯示病變動(dòng)脈段有不規(guī)則鈣化

2.動(dòng)脈造影：血管疾病的診斷依賴于動(dòng)脈造影。它能準(zhǔn)確顯示遠(yuǎn)端動(dòng)脈干的位置、范圍、程度、側(cè)支和閉塞情況，對(duì)確定診斷和選擇手術(shù)方法有重要意義。它是診斷動(dòng)脈粥樣硬化性周圍血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。

動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別

動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥

血栓閉塞性脈管炎

發(fā)病年齡

多見(jiàn)于45歲

年輕人更常見(jiàn)

血栓性淺靜脈炎

沒(méi)有

常見(jiàn)的

高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病

常見(jiàn)的

經(jīng)常缺席

受損血管

大動(dòng)脈和中動(dòng)脈

中小動(dòng)脈和靜脈

其他部位的動(dòng)脈損傷

常見(jiàn)的

沒(méi)有

受累動(dòng)脈鈣化

可見(jiàn)的

沒(méi)有

動(dòng)脈造影術(shù)

硬化動(dòng)脈的廣泛不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞、擴(kuò)張和扭曲

節(jié)段性閉塞，病變遠(yuǎn)近側(cè)血管壁光滑

(4)治療

1.非手術(shù)主要：降低“三高”，改善血液高凝狀態(tài)。

2.外科

(1)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)：適用于單個(gè)或多個(gè)狹窄患者。

(2)子宮內(nèi)膜剝離術(shù)：主要適用于主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈短閉塞、無(wú)人工血管植入、無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)的患者。

(3)旁路旁路

二、血栓閉塞性脈管炎

(a)病因和病理

病因：

主要有吸煙(如果是吸煙引起的，先戒煙)，寒冷潮濕的環(huán)境，慢性流失和感染。

病理學(xué)：

1.病變從動(dòng)脈開(kāi)始，涉及靜脈，由遠(yuǎn)及近發(fā)展

2.病灶呈分段分布，兩段之間血管相對(duì)正常。

3.活動(dòng)期非化膿性炎癥。

4.晚期炎癥消退，新的毛細(xì)血管形成。

5.建立不足以補(bǔ)償?shù)膫?cè)支循環(huán)

(2)臨床表現(xiàn)：

1.急性肢體動(dòng)脈栓塞5P表現(xiàn)：宋戰(zhàn)術(shù)：疼嗎?白無(wú)常，還敢流浪天下

1)疼痛;癱瘓;3蒼白;動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失(無(wú));異常感覺(jué)

血栓閉塞性脈管炎的特征：復(fù)發(fā)性淺表游走性靜脈炎。

2.分段：

第一階段：只有癱瘓，皮膚低而蒼白。足背脛后動(dòng)脈脈搏微弱。踝/臂指數(shù)0.9

第二階段：間歇性跛行，足背和/或脛后動(dòng)脈脈搏消失

第三階段：缺血性休息痛。

第四階段：肢體缺血壞死，踝/肱指數(shù)0.3

(3)診斷

1.要點(diǎn)：青壯年下肢疼痛，足背和/或脛后動(dòng)脈脈搏喪失=血栓閉塞性脈管炎

2.輔助檢查

(1)一瘸一拐的距離和時(shí)間

(2)下肢溫差2度，說(shuō)明下側(cè)有缺血。

(3)遠(yuǎn)端動(dòng)脈微弱或可觸及

(4)肢體抬高試驗(yàn)(Buerger試驗(yàn)，體位性色變):如試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明患肢血供嚴(yán)重。

(5)踝/肱指數(shù)(踝壓/同側(cè)肱動(dòng)脈壓):1正常;0.5-1為缺血;0.5嚴(yán)重缺血。

(6)動(dòng)脈造影：金s

(1)腰交感神經(jīng)切除術(shù)：適用于腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄的患者

(2)動(dòng)脈重建：主動(dòng)脈閉塞的旁路轉(zhuǎn)流;

血栓內(nèi)膜切除術(shù)治療短段動(dòng)脈閉塞。

大動(dòng)脈閉塞(當(dāng)腘動(dòng)脈的三個(gè)遠(yuǎn)端分支都閉塞時(shí))的患者采用大網(wǎng)膜移植和分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)

第三，下肢靜脈疾病

(一)下肢靜脈解剖和生理

1.下肢靜脈由深靜脈、淺靜脈、交通靜脈和肌肉靜脈組成。

2.淺靜脈包括大隱靜脈和小隱靜脈。

小隱靜脈起始于背靜脈網(wǎng)外側(cè)，從外踝后方上行，注入腘靜脈;

大隱靜脈是人體zui的長(zhǎng)靜脈，起始于背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前部沿內(nèi)腿和大腿上行，經(jīng)腹股溝韌帶下的卵圓窩(隱窩孔)注入股總靜脈。注射入股總靜脈前有五支：腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)靜脈和股內(nèi)側(cè)靜脈。

大隱靜脈曲：危急搶救解剖大隱靜脈，內(nèi)踝前記清楚;

大隱洞有五個(gè)分支名;

腹旋髂肌和陰部肌，股骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)肌。

3.靜脈瓣膜具有朝向心臟的單向開(kāi)啟功能，可承受200mmHg以上的反向壓力。足以阻止逆向血流。

4.下肢血流中淺靜脈占10-15%，深靜脈占85-90%。

(2)單純下肢靜脈曲張(即大隱靜脈曲張)

1、病因病機(jī)：

靜脈壁薄弱，靜脈瓣膜缺損，淺靜脈壓力高，常使孕期和循環(huán)中的血容量超負(fù)荷。習(xí)慣性便秘(腹瀉不是)是淺表靜脈曲張的主要原因。

靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺損是遺傳因素。淺靜脈壓高：由于長(zhǎng)期站立、體力活動(dòng)重等因素。

離心力越遠(yuǎn)，壓力越高，所以小腿的靜脈比大腿的靜脈更明顯。

題目中通常出現(xiàn)一個(gè)病人長(zhǎng)期站立，長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)。

2.診斷

(1)主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴(kuò)張和延長(zhǎng)長(zhǎng)，迂曲，呈蚯蚓狀.小腿下1/3內(nèi)側(cè)最易發(fā)生皮膚潰瘍。

(2)靜脈曲張的體格檢查：

①大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)記憶：T就是大。

②深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn) 佩特茲試驗(yàn))記憶：S(shen)深。

③交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn)普拉特試驗(yàn))記憶：警察：polic。

④體位性色澤改變(Brugor實(shí)驗(yàn)) 記憶：b(bai)白了。

(3)靜脈造影：下肢靜脈造影是確診。正常人下肢靜脈造影全程通暢，靜脈瓣膜清晰、對(duì)稱，呈竹節(jié)狀。

①大隱靜脈曲張：股部近端大隱靜脈功能不全，囊狀擴(kuò)張，小腿內(nèi)側(cè)靜脈蚯蚓狀改變;

②交通支瓣膜功能不全：沒(méi)解開(kāi)止血帶就已經(jīng)充盈了。脛前脛后腓靜脈充盈;

③下肢深靜脈瓣膜功能不全：解開(kāi)止血帶后充盈，全下肢回流通暢，瓣膜影不清晰，管徑≥1.4cm，無(wú)竹節(jié)狀，呈直桶狀。

歌訣：松帶充盈大不全，不松充盈交不全。

3、治療

(1)非手術(shù)療法：病變局限;妊娠期;癥狀明顯，但手術(shù)耐受力差者。

(2)手術(shù)療法：是根本的治療方法。凡有癥狀且無(wú)禁忌證者(如手術(shù)耐受力極差等)都應(yīng)手術(shù)治療。

下肢靜脈曲張的根治方法是：高位結(jié)扎和抽剝大隱靜脈，并結(jié)扎功能不全的交通靜脈

注意：

1.右下肢內(nèi)側(cè)靜脈淤血平臥位下肢曲張靜脈消失，站立時(shí)靜脈迂曲可診斷為大隱靜脈曲張。

2.皮膚潰瘍治療最關(guān)鍵的措施：結(jié)扎病變交通經(jīng)脈。

(三)下肢深靜脈血栓

1、病因

靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素。

血液高凝狀態(tài)見(jiàn)于：妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期服用避孕藥、腫瘤組織裂解產(chǎn)物等，使血小板數(shù)增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。

2、臨床表現(xiàn)

根據(jù)解剖部位分型

1)中央型：即髂-股靜脈血栓形成。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)(記憶：右側(cè)活動(dòng)多沒(méi)事，左側(cè)活動(dòng)少，來(lái)病了)。表現(xiàn)為三脹：腫脹，脹痛，淺靜脈擴(kuò)張

2)周圍型：包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成。做踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈試驗(yàn)可導(dǎo)致小腿劇痛(Homans征陽(yáng)性霍曼斯征)

Homans表現(xiàn)：突發(fā)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛。

一一對(duì)應(yīng)(題眼) Homans征陽(yáng)性------下肢深靜脈血栓

3)混合型：即全下肢深靜脈血栓形成?？沙霈F(xiàn)股青腫(體溫明顯降低并有青紫色)，股白腫(體溫升高，脈率加速)

病程分型：

①閉塞型:疾病早期，深靜脈腔內(nèi)阻塞，以嚴(yán)重的下肢腫脹和脹痛為特點(diǎn)

②部分再通型：病程中期

③再通型：病程后期，深靜脈大部分或完全再通，

④再發(fā)型：在已經(jīng)再通的深靜脈腔內(nèi)，再次急性深靜脈血栓形成

3、診斷與鑒別診斷

(1)一側(cè)下肢突發(fā)腫脹，伴有脹痛、淺靜脈擴(kuò)張，都應(yīng)懷疑下肢深靜脈血栓形成?？梢宰鲋軓降臏y(cè)量，雙側(cè)下肢同一部位的周徑之差大于1cm則有臨床意義。

(2)下肢靜脈順行造影能直接顯示靜脈形態(tài)作出確定診斷(金標(biāo)準(zhǔn));確診方法;

(3)X線征象：

①閉塞或中斷：深靜脈主干被血栓完全堵塞而不顯影，一般見(jiàn)于血栓形成的急性期。

②充盈缺損：主干靜脈腔內(nèi)持久的、長(zhǎng)短不一的圓柱狀或類圓柱狀造影劑密度降低區(qū)域，為急性深靜脈血栓形成的診斷依據(jù)。

4、治療

(1)非手術(shù)療法：包括一般處理、溶栓、抗凝和祛聚療法。

①溶栓：病程不超過(guò)72小時(shí)的患者，常用藥物為尿激酶。

②抗凝：抗凝劑有肝素和香豆素衍化物

③祛聚：祛聚藥包括右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)和丹參等

(2)手術(shù)療法:常用于髂-股靜脈血栓形成而病期不超過(guò)48小時(shí)者，超過(guò)2天就不能做手術(shù)了。

(3)并發(fā)癥：靜脈血栓如脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈，可引起肺栓塞,為最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

下肢腫脹，色素沉著----肺栓塞。用支架，擋住栓子(來(lái)自于下肢深靜脈)。

全麻醉發(fā)生下肢深靜脈血栓可能性大。硬膜外麻醉形成下肢靜脈血栓的可能性小。

手術(shù)大發(fā)生率高。

一一對(duì)應(yīng)(題眼)股青腫，股白腫-----下肢深靜脈血栓。

四、動(dòng)脈瘤

特點(diǎn)：搏動(dòng)性腫塊。大了容易導(dǎo)致大出血。手術(shù)是方法。

泌尿系統(tǒng)(32分)

第一節(jié)：尿液檢查

一.血尿

(一)概念：

1.鏡下血尿 在高倍顯微鏡下紅細(xì)胞>3個(gè)/高倍視野。

2.肉眼血尿 出血量超過(guò)1ml/L

(二)原因

初始血尿：前尿道病變

終末血尿：膀胱三角區(qū)、后尿道、精囊、前列腺病變

全程血尿：膀胱、輸尿管及腎臟的疾病。

(三)根據(jù)來(lái)源分為：腎小球源性血尿與非腎小球源性血尿的鑒別

腎小球源性血尿(紅細(xì)胞經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò))：紅細(xì)胞有變形性即紅細(xì)胞形態(tài)不一，大小不一，全程無(wú)痛。

非腎小球源性血尿：沒(méi)有經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)所以形態(tài)大小一致。

幾種疾病血尿特點(diǎn)

腎腫瘤：無(wú)痛全程血尿

腎結(jié)核：終末血尿+膀胱刺激征(包括尿痛、尿急、尿頻)

泌尿系結(jié)石：活動(dòng)后腰背痛和血尿相繼出現(xiàn)

二、蛋白尿(正常人為陰性，范圍：0-150mg/d)

(一)概念

成人尿蛋白量超過(guò)150mg/d稱為蛋白尿。

超過(guò)3.5g/d稱為大量蛋白尿。(腎病綜合征)

(二)分類

在臨床上分為：病理性和生理性蛋白尿。

生理性蛋白尿泌尿系統(tǒng)內(nèi)武器質(zhì)性病變，尿內(nèi)暫時(shí)出現(xiàn)蛋白尿。

高蛋白飲食導(dǎo)致的蛋白尿?yàn)椴±硇缘鞍啄?

一)、腎小球性蛋白尿：最常見(jiàn)。腎小球的濾過(guò)膜有兩個(gè)屏障，分別為：

損傷電荷屏障出現(xiàn)選擇性的蛋白尿，尿里以白蛋白為主。

損傷分子屏障(機(jī)械屏障)出現(xiàn)非選擇性的蛋白尿，尿里邊以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白為主。

二)、腎小管性蛋白尿：多見(jiàn)于間質(zhì)性腎炎。此類蛋白尿不會(huì)超過(guò)2克。腎小管受損

三)、混合性蛋白尿：腎小球和腎小管同時(shí)損傷。最常見(jiàn)的是糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

四)、溢出性蛋白尿 ：常見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤;

五)、分泌性蛋白尿：分泌性蛋白尿：IgA。

六)、組織性蛋白尿 ：多為小分子量蛋白質(zhì)。

三.管型尿：有管型不一定代表有腎小球病變。正常人也有透明管型。

(一)概念

管型是由蛋白在腎小管腔內(nèi)凝固形成的。12小時(shí)尿中超過(guò)5000個(gè)管型及為管型尿。

上皮管型就是腎小管受損

脂肪管型就是腎病綜合征

四、白細(xì)胞尿，膿尿和細(xì)菌尿

高倍鏡下白細(xì)胞超過(guò)5個(gè)稱為白細(xì)胞尿。

培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過(guò)105(10萬(wàn))/L

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