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病例分析題：急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒

女性，32歲。被發(fā)現(xiàn)意識障礙伴呼吸困難1小時。

患者1小時前被家人發(fā)現(xiàn)倚墻半躺在自家廚房，呼之不應(yīng)，口吐白沫，呼吸急促，家人描述3小時前患者與丈夫發(fā)生劇烈爭吵。家人緊急送醫(yī)院。患者病前飲食、睡眠及大小便正常，體重?zé)o明顯變化，既往體健，無心臟病、高血壓、肝病、糖尿病病史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。

查體：T 36.8℃，P 72次/分，R 32次/分，BP 92/58mmHg。淺昏迷，全身皮膚潮濕，未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1mm，口角無偏斜，流涎，呼出氣有明顯蒜味，雙肺可聞及廣泛濕性啰音，心界不大，心率72次/分，律齊，心尖部未聞及雜音，腹平軟、無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)，四肢遠(yuǎn)端發(fā)紺、花斑樣改變，四肢可見肌束顫動，肌張力略高，肌力無法查及，雙下肢無水腫。角膜反射、腹壁反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、膝腱反射等均正常，巴氏征、克氏征、布氏征均未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 121g/L，RBC 3.9×1012/L，WBC 12.4×109/L，N 0.89，PLT 146×109/L。動脈血?dú)夥治?吸氧5升/分)：pH 7.52，PaCO2 28.5mmHg，PaO2 44mmHg，BE -7mmol/L。SCr 85μmol/L，BUN 12.4mmol/L，K+ 4.10mmol/L，Na+ 142mmol/L，Cl- 99mmol/L，Ca2+ 2.22mmol/L，血糖5.8mmol/L。

心電圖，竇性心律，大致正常心電圖。

參考解析:

一、初步診斷 (4分)

1.急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒(重度)(僅答“急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒”得2分)。(3分)

2.急性呼吸衰竭(Ⅰ型)(僅答“急性呼吸衰竭”得0.5分)。(1分)

二、診斷依據(jù) 　　(5分)

1.急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒(重度)

(1)青年女性，急性起病。有服毒誘因。(1分)

(2)雙瞳孔縮小，全身皮膚潮濕。流涎，雙肺可聞及廣泛濕性啰音，呼吸困難。(1分)

(3)淺昏迷，四肢肌顫明顯。(0.5分)

(4)呼出氣有明顯蒜味。(1分)

2.急性呼吸衰竭(Ⅰ型)

(1)呼吸急促，R 32次/分。(0.5分)

(2)血?dú)夥治?吸氧)：PaCO2 28.5mmHg，PaO2 44mmHg。(1分)

三、鑒別診斷(4分)

1.其他急性中毒(如其他農(nóng)藥、鎮(zhèn)靜催眠藥)。(1.5分)

2.急性腦血管疾病。(1.5分)

3.急性肺部疾病(如重癥肺炎、吸入性肺炎)。(1分)

四、進(jìn)一步檢查(4分)

1.全血膽堿酯酶活力測定。(1分)

2.尿、血、嘔吐物中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定。(1分)

3.頭顱CT。(1分)

4.胸部X線片或CT檢查。(0.5分)

5.肝、腎功能，血電解質(zhì)、血糖。(0.5分)

五、治療原則(5分)

1.迅速清除毒物(洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、利尿、同時脫去污染衣物，清洗皮膚、毛發(fā))。(1分)

2.建立人工氣道，機(jī)械通氣。(1分)

3.應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活藥物(如解磷定、氯磷定)。(1分)

4.應(yīng)用膽堿受體拮抗劑(如阿托品)。(1分)

5.各器官功能支持，以維持心肺功能為重點(diǎn)。(1分)

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