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病例分析題：小兒腹瀉

男嬰，11個(gè)月。發(fā)熱3天，嘔吐、腹瀉1天，于2016年11月26日入院。

患兒3天前受涼后開(kāi)始發(fā)熱，體溫39℃，不伴流涕、咳嗽。1天前開(kāi)始出現(xiàn)嘔吐，共3次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，伴腹瀉10余次，呈蛋花湯樣，量多，無(wú)黏液及膿血，無(wú)腥臭味，偶有輕咳。發(fā)病以來(lái)，食欲差，1天來(lái)尿量減少，5小時(shí)內(nèi)無(wú)尿。生后混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育同正常兒，按時(shí)預(yù)防接種，否認(rèn)藥物過(guò)敏。家族中無(wú)慢性腹瀉患者，無(wú)遺傳病家族史。

查體：T 37.8℃，P 134次/分，R 40次/分，BP 75/50mmHg，體重9.5kg。精神萎靡，皮膚彈性差，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，前囟1.0cm×1.0cm，明顯凹陷。眼窩明顯凹陷，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，哭時(shí)無(wú)淚?？诖綑烟壹t色，咽部略充血，扁桃體不大，乳牙5顆。呼吸深且急促，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率134次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音，腹稍脹，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，脾肋下未觸及，腸鳴音存在。四肢末端稍涼，皮膚可見(jiàn)花斑。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 120g/L，WBC 8.3×109/L，N 0.33，L 0.52，M 0.14，PLT 215×109/L，CRP<8mg/L。血Na+ 126mmol/L，K+ 4.6mmol/L，Cl- 96mmol/L，HCO3- 10mmol/L。糞常規(guī)(-)。

參考解析：

一、初步診斷(4分)

(1)腹瀉病(輪狀病毒腸炎可能性大)(僅答“腹瀉病”得1分)。(2分)

(2)重度低滲性脫水。(1分)

(3)代謝性酸中毒。(1分)

二、診斷依據(jù)(9分)

(1)腹瀉病(輪狀病毒腸炎可能性大)

①嬰兒，秋冬季急性起病。(1分)

②發(fā)熱，嘔吐，腹瀉。(0.5分)

③大便蛋花湯樣，量多，無(wú)黏液及膿血，無(wú)腥臭味。(0.5分)

④血常規(guī)正常，CRP正常。(1分)

⑤糞常規(guī)(-)。(1分)

(2)重度低滲性脫水

①重度脫水表現(xiàn)：少尿至無(wú)尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭時(shí)無(wú)淚，四肢末端涼，皮膚可見(jiàn)花斑。(0.5分)

②低滲性脫水：血Na+126mmol/L。(0.5分)

(3)代謝性酸中毒

①口唇櫻紅色，呼吸深且急促。(0.5分)

②HCO3-10mmol/L。(0.5分)

三、鑒別診斷(3分)

①生理性腹瀉。(1分)

②乳糖酶缺乏過(guò)敏性腹瀉。(1分)

③細(xì)菌性腹瀉。(1分)

四、進(jìn)一步檢查(4分)

①糞病原學(xué)檢查。(1.5分)

②肝腎功能+心肌損傷標(biāo)志物。(1分)

③監(jiān)測(cè)電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-)、碳酸氫根。(1.5分)

五、治療原則(7分)

①飲食療法，加強(qiáng)口腔及臀部護(hù)理。(1分)

②給予退熱、止吐等對(duì)癥處理。(1分)

③腸黏膜保護(hù)劑(蒙脫石散)，腸道微生態(tài)療法，補(bǔ)鋅治療。(1分)

④液體療法：糾正脫水(擴(kuò)容、補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量)，糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂。(2分)

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