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臨床急性硬腦膜外血腫診斷及治療原則：廣東汕尾2022臨床醫(yī)師實(shí)踐技能輔導(dǎo)

【診斷】

①有顱腦損傷病史;顳部可有傷痕;傷后早期無陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征。

②受傷時多有短暫意識障礙，意識好轉(zhuǎn)后，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛進(jìn)行性加重，有煩躁不安、頻繁嘔吐等。又逐漸轉(zhuǎn)入昏迷。兩次昏迷之間的時間稱為“中間清醒期”或“意識好轉(zhuǎn)期”。原發(fā)性腦損傷很輕者，傷后無明顯意識障礙，到血腫形成后才昏迷。

③體征 表現(xiàn)為血壓升高、脈搏和呼吸減慢。受傷對側(cè)出現(xiàn)錐體束征、輕偏癱等局灶癥狀。

④隨血腫增大及顱內(nèi)壓增高，逐漸出現(xiàn)腦疝癥狀。一般表現(xiàn)為意識障礙加重，血腫側(cè)瞳孔先縮小，后散大，光反應(yīng)也隨之減弱或消失，血腫耐側(cè)有明顯的錐體束征及偏癱。

⑤腦血管造影或CT掃描等可確診。

【進(jìn)一步檢查】

1.顱骨X線平片 只要病情允許，應(yīng)作為常規(guī)檢查。

2.腰椎穿刺 以了解腦脊液壓力和成分改變，但已有腦疝表現(xiàn)或疑有顱后凹血腫為禁忌證。

3.腦血管造影對顱內(nèi)血腫診斷準(zhǔn)確率較高，是一項(xiàng)可靠的診斷方法。

4.頭顱CT和MRI檢查 可明確診斷。

【治療原則】

1.輕型 

以臥床休息和一般治療為主，一般需臥床1～2周，注意觀察生命體征、意識和瞳孔改變，普通飲食。

2.中型 

臥床休息，在48h內(nèi)應(yīng)定期測量生命體征，并注意意識和瞳孔改變，清醒病人可進(jìn)普通飲食或半流質(zhì)飲食。未完全清醒者可靜脈輸液，總量每日2000ml左右。顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療合并腦脊液漏時應(yīng)用抗生素。

3.重型

(1)保持呼吸道通暢。

(2)嚴(yán)密觀察病情，傷后72h內(nèi)，每半小時或1h測呼吸、脈搏。血壓一次，隨時檢查意識、瞳孔變化，注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。

(3)防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療。

(4)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

(5)手術(shù)治療包括顱骨鉆孔探查、血腫清除術(shù)和腦組織清創(chuàng)減壓術(shù)。

(6)防止并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，如早期應(yīng)以預(yù)防肺部和尿路感染為主，晚期則須保證營養(yǎng)供給，防止褥瘡和加強(qiáng)功能訓(xùn)練等。

【典型例題及得分要點(diǎn)】

例題

病史：男性，30歲，患者于半小時前騎車時不慎摔倒，左顳部著地?；颊咚さ购笥屑s8min的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。無嘔吐，無大小便失禁。

查體：T 38℃，P 60次/分，R 18次/分，BP120/80mmHg，一般情況尚可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。

輔助檢查：頭顱平片提示左額顳骨線形骨折。患者急診留觀。在以后2h中，患者頭痛逐漸加重，伴嘔吐，煩躁不安，并出現(xiàn)意識障礙。查體：患者處于淺昏迷狀態(tài)，右側(cè)瞳孔 3mm，對光反射存在，左側(cè)瞳孔 4mm，對光反應(yīng)遲鈍。右鼻唇溝變淺，右側(cè)Babinski征陽性。

得分要點(diǎn)：

1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

(1)診斷 急性硬腦膜外血腫。

(2)診斷依據(jù)

①有明確的頭部外傷史。

②頭部受力點(diǎn)處有線形骨折。

③頭外傷后有“中間清醒期”，并出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀和體征。

2.鑒別診斷(5分)

急性硬腦膜下血腫及顱內(nèi)血腫。

3.進(jìn)一步檢查(4分)

關(guān)顱CT檢查。

4.治療原則(3分)

(1) -般治療，臥床休息，吸氧，保持呼吸道通暢，應(yīng)用抗生素防治感染。

(2)防治腦水腫，降顱內(nèi)壓。

(3)行腦血腫清除術(shù)。

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