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臨床診斷病毒性肝炎病例分析:廣東河源臨床醫(yī)師技能考試輔導(dǎo)

2022-04-13

來源:昭昭醫(yī)考

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臨床診斷病毒性肝炎病例分析:廣東河源臨床醫(yī)師技能考試輔導(dǎo)

【診斷】

1.急性肝炎

(1)急性黃疸型肝炎

①黃疸前期 起病急,常伴發(fā)熱、全身乏力、食欲缺乏、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿色逐漸加深(乙型肝炎、丙型肝炎發(fā)病較慢,常無發(fā)熱),一般持續(xù)5~7天。

②黃疸期 自覺癥狀好轉(zhuǎn),尿色繼續(xù)加深,鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染,大便顏色變淺、皮膚瘙癢、肝大并觸痛,部分病人脾大,肝功能出現(xiàn)異常。本期持續(xù)2~6周。

③恢復(fù)期 黃疸逐漸消退,癥狀減輕至消失,肝脾回縮,肝功逐漸恢復(fù)正常。本期持續(xù)2周~4個月。

(2)急性無黃疸型肝炎是一種輕型肝炎,由于無黃疸不易發(fā)現(xiàn),發(fā)生率遠遠高于黃疸型。

2.慢性肝炎

(1)多數(shù)無急性肝炎病史。

(2)癥狀主要有食欲缺乏、腹脹、便溏、肝區(qū)痛等。

(3)體征主要有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等。

(4)化驗有血清轉(zhuǎn)氨酶的異常、白蛋白降低、球蛋白升高等。

3.重型肝炎

(1)急性重型肝炎 亦稱暴發(fā)性肝炎。起病與急性黃疸型肝炎相似,但起病10天以內(nèi)黃疸迅速加深、肝迅速縮小,有出血、中毒性腸積氣、腹水迅速增多,有肝臭、急性腎勸能不全和不同程度的肝性腦病。病程不超過3周。

(2)亞急性重型肝炎 急性黃疸型肝炎起病10天以上出現(xiàn)如上所述癥狀。肝性腦病在此型多出現(xiàn)于疾病的后期。病程可達數(shù)月。

(3)慢性重型肝炎 表現(xiàn)同亞急性重型肝炎,但有慢性活動性肝炎或肝硬化。

【鑒別診斷】

1.其他病毒引起的肝炎 EB病毒和巨細胞病毒均可引起肝炎,要根據(jù)原發(fā)病的臨床特點和血清學檢查結(jié)果鑒別。

2.感染中毒性肝炎 可引起肝腫大、黃疸及肝功能異常,根據(jù)原發(fā)病的特點和實驗室檢查加以鑒別。

3.藥物引起的肝損害 有用過能引起肝損害藥物的病史。

4.酒精性肝病 根據(jù)個人史和血清學檢查加以鑒別。

5.血吸蟲性肝病 曾到過血吸蟲病流行區(qū)并有接觸疫水史,可從糞便或直腸黏膜活檢中尋找蟲卵及進行血清學檢查加以鑒別。

6.其他 如免疫性肝炎、干燥綜合征、原發(fā)性膽汁性肝硬化等。

【進一步檢查】

1.血常規(guī) 急性肝炎時,WBC≤10×109/L,重型肝炎時白細胞數(shù)升高,紅細胞數(shù)下降,血紅蛋白下降。

2.尿常規(guī) 尿膽紅素和尿膽原均為陽性提示肝細胞性黃疸,以尿膽原為主提示溶血性黃疸,以膽紅素為主提示梗阻性黃疸。

3.肝功能檢查。

4.病原學檢查。

5.肝臟B超或CT檢查。

6.肝組織病理檢查。

【治療原則】

1.急性肝炎

(1)支持療法為主,強調(diào)早期臥床休息。

(2)飲食清淡,熱量足夠,適當補充維生素。

(3)適當使用非特異性護肝藥及退黃藥,如葡醛內(nèi)酯(肝泰樂)、茵梔黃注射液等。

(4)急性丙型肝炎還應(yīng)進行抗病毒治療。

2.慢性肝炎

(1)適當休息,高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。

(2)保肝治療。

(3)抗肝纖維化。

(4)抗病毒治療,如干擾素,核苷類似物,如拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋。

【典型例題及得分要點】

例題

主訴:女性,18歲,發(fā)熱、食欲減退、惡心3周,皮膚黃染5天。

病史:患者于3周前無明顯誘因發(fā)熱,體溫高達38.5℃,無寒戰(zhàn),無咳嗽,有乏力、食欲減退、惡心、厭油,右上腹部不適,曾按“上呼吸道感染”和“胃炎”治療,無好轉(zhuǎn)。5天前皮膚出現(xiàn)黃染,尿色較黃,無皮膚瘙癢,大便不白,體重無明顯變化。既往體健,無肝炎利膽石癥史,無藥物過敏史,無輸血史。

查體:T 37.6℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 110/70mmHg;皮膚略黃,無出血點,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜黃染;咽(一),心肺(一),腹平軟,肝肋下3cm,質(zhì)軟,右上腹有輕壓痛和叩擊痛,側(cè)位時可捫及脾臟,腹水征(一),下肢無水腫。

輔助檢查:Hb 120g/L,WBC 4.7×109/L,N0. 65,L 0.30,M 0.05, PLT 200×109/L;尿蛋白(一),尿膽紅素(+),尿膽原(+);糞便顏色加深,隱血(一)。

得分要點:

1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

(1)診斷 黃疸原因待查(急性黃疸型肝炎可能性大)。

(2)診斷依據(jù)

①發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等全身及消化道癥狀,5天前出現(xiàn)黃疸。

②查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染,肝脾腫大,肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。

③膽紅素及尿膽原均陽性。

2.鑒別診斷(5分)

①鑒別黃疸型肝炎的類型。

②溶血性黃疸。

③肝外阻塞性黃疸。

3.進一步檢查(4分)

①肝功能(包括血膽紅素)、血脂檢查及溶血性貧血的實驗室檢查。

②肝炎病毒標記物檢查。

③腹部B超檢查。

4.治療原則(3分)

①一般治療,如休息、嚴荼飲酒等。

②抗病毒治療包括應(yīng)用干擾素、拉米夫定等。

③應(yīng)用護肝藥物。

④中醫(yī)藥治療。

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