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臨床診斷細(xì)菌性痢疾病例分析：廣東河源臨床醫(yī)師技能考試輔導(dǎo)

【診斷】

1.夏秋季多發(fā)，有進(jìn)食不潔食物或與菌痢病人接觸史。

2.有菌痢臨床表現(xiàn)

(1)急性菌痢

①普通型起病急，畏寒、高熱可伴寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉和里急后重，大便每日十多次至數(shù)十次，量少，開始為稀便，迅速變?yōu)轲ひ耗撗?，有左下腹壓痛及腸鳴音亢進(jìn)。

②輕型毒血癥狀和腸道癥狀均較輕，不發(fā)熱或低熱，腹瀉每日數(shù)次，稀便有黏液但無膿血，輕微腹痛而無明顯里急后重。

③中毒型兒童多見，有高熱、驚厥、意識障礙及循環(huán)、呼吸衰竭，而胃腸道癥狀輕微甚至無腹痛、腹瀉。

(2)慢性菌痢

有急性菌痢史，病程超過2個月而病情未愈，主要表現(xiàn)為長期反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便常有黏液膿血，可伴有乏力、營養(yǎng)不良及貧血，亦可腹瀉和便秘交替出現(xiàn)。

3.糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)多數(shù)白細(xì)胞或膿細(xì)胞及紅細(xì)胞。

4.糞便培養(yǎng) 有痢疾桿菌。

【鑒別診斷】

1.急性菌痢須與急性阿米巴痢疾、細(xì)菌性胃腸型食物中毒及其他病原菌引起的急性腸道感染相鑒別。

2.休克型中毒型菌痢須與其他感染性休克鑒別，如敗血癥及暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎，均有發(fā)熱及休克。血及糞便培養(yǎng)可加以鑒別。

3.腦型中毒到菌痢須與流行性乙型腦炎鑒別，多發(fā)生在夏秋季，均有發(fā)熱、昏迷及驚厥。

4.慢性菌痢應(yīng)與結(jié)腸癌及直腸癌、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性血吸蟲病相鑒別。

【進(jìn)一步檢查】

1.血常規(guī) 急性期血白細(xì)胞總數(shù)在(10～20)×109/L，中性粒細(xì)胞也增高;慢性病人可有輕度貧血。

2.糞常規(guī) 多為黏液膿血便，常無糞質(zhì)，鏡檢白細(xì)胞≥15個/HP。

3.病原學(xué)檢測糞便培養(yǎng)檢出志賀菌。

4.免疫學(xué)檢測易出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。

5.腹部超聲檢查及鋇灌腸檢查排除腹部腫瘤。

【治療原則】

1.急性菌痢

(1)一般治療調(diào)整飲食，保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

(2)病原治療應(yīng)用抗生素，如喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲唑。

(3)對癥治療。

2.中毒型菌痢

(1)密切觀察病情變化觀察生命體征。

(2)病原學(xué)治療應(yīng)用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星及加替沙星等喹諾酮類藥物;兒童可用頭孢菌素類藥物。

(3)對癥治療。

3.慢性菌痢

(1) 一般治療進(jìn)食易消化吸收的飲食，積極治療并存的慢性消化道疾病或腸道寄生蟲病。

(2)病原治療根據(jù)病原菌藥敏試驗結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用2種以上有效抗菌藥物。

(3)對癥治療。

【典型例題及得分要點(diǎn)】

例題

主訴：男孩，6歲半，發(fā)熱伴腹瀉2天，3h前發(fā)作驚厥1次。

病史：2天前開始發(fā)熱，體溫高達(dá)39.5℃，感咽痛，無咳嗽，無吐瀉。到醫(yī)院就診，查WBC17.3×109/L，診為“上感”，靜滴青霉素，效果不佳，并開始出現(xiàn)腹瀉，每20～30min排便一次，量少，黃色黏液便，有膿血，嘔吐1次。查糞常規(guī)，見白細(xì)胞10～15個/HP，紅細(xì)胞0～1個/HP，口服頭孢拉定、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前3h突然雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動，口周發(fā)紺、意識喪失，持續(xù)14min左右，經(jīng)肌注魯米那鈉后緩解，止抽后一直昏迷。患兒抽搐前尿量正常，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

查體：T 38.5℃，P 165次/分，R 24次/分，BP 80/50mmHg，體重17kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答。口腔黏膜光滑，咽微充血，四肢末端發(fā)涼。心率165次/分.心律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，凱爾尼格征(一)，布魯津斯基征(一)，巴賓斯基征(+)。

化驗：Hb109g/L, WBC 22.5×109/L, PLT110×109/L;黃色黏液便，WBC 30～40個/HP，RBC 3～8個/HP。

得分要點(diǎn)：

1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

(1)診斷中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型)。

(2)診斷依據(jù)

①起病急，高熱，起病后出現(xiàn)腹瀉、膿血便。

②驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，巴賓斯基征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))。

③大便常規(guī)WBC 30～40個/HP，血WBC增高伴核左移。

2.鑒別診斷(5分)

①急性壞死性腸炎。

②其他腹瀉，如小兒腸炎、阿米巴痢疾、腸套疊。

③高熱驚厥。