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臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試二尖瓣關(guān)閉不全鑒別診斷及治療原則

【診斷】

1.癥狀 

無(wú)癥狀期較長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)左心衰竭，有乏力、易疲倦、心悸及呼吸困難，病情急劇進(jìn)行惡化。也可合并心房顫動(dòng)。肺水腫及咯血較二尖瓣狹窄為少見。

2.體征 

心尖搏動(dòng)向左移位，心尖部可觸及抬舉性沖動(dòng)，心濁音界向左下移位。心尖部有3級(jí)及以上全收縮期雜音，向左下及背部傳導(dǎo)，可伴有收縮期細(xì)震顫，心尖部第一心音正?；驕p弱，少數(shù)病例有第三心音及短促的舒張期雜音，此雜音由于舒張期左心房血流快速通過(guò)二尖瓣口進(jìn)入左心室產(chǎn)生。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。

3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(1)X線 左心房及左心室增大，以后可有肺動(dòng)脈干凸出，肺血管影增多，右前斜位可見食管因左心房增大向右向后移位。

(2)心電圖 左心室肥大，電軸左偏，P波雙峰及增寬。

(3)超聲心動(dòng)圖

①M(fèi)型 仍呈雙峰，但EF下降較快，左心房前后徑增大。

②二維超聲 瓣膜及腱索增厚，回聲增強(qiáng)，收縮期前后葉不能閉合完全，左心房、左心室內(nèi)徑增大。

③多普勒超聲 在二尖瓣上可測(cè)出收縮期湍流頻譜。

【鑒別診斷】

1.急性二尖瓣關(guān)閉不全 由于感染性心內(nèi)膜炎致的瓣膜破裂、穿孔，急性心肌梗死致的乳頭肌功能不全，或者外傷等原因引起。臨床上多為突然發(fā)病，心尖部新近出現(xiàn)收縮期雜音，嚴(yán)重者有急性左心衰竭。

2.二尖瓣脫垂綜合征 常由于二尖瓣后葉組織黏液性變，使二尖瓣在收縮期突入左心房，而產(chǎn)生二尖瓣關(guān)閉不全的相應(yīng)雜音，并有收縮期喀喇音。

3.乳頭肌功能不全 其臨床特征為心尖部有全收縮期雜音;雜音不恒定，隨體位、呼吸變化。

【進(jìn)一步檢查】

1.心導(dǎo)管檢查。

2.肝腎功能、電解質(zhì)等。

【治療原則】

1.內(nèi)科治療 對(duì)中度、輕度二尖瓣關(guān)閉不全病例，主要注意預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)，進(jìn)行手術(shù)和器械操作前后及時(shí)用抗生素防止感染性心內(nèi)膜炎。有心房顫動(dòng)及心衰時(shí)，應(yīng)用洋地黃及血管擴(kuò)張藥。

2.外科治療 可行二尖瓣置換術(shù)或成形術(shù)。

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