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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試考點知識:消化系統(tǒng)之肝硬化

肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，死亡率高。

病因

1.病毒性肝炎

2.慢性酒精中毒

3.非酒精性脂肪性肝炎

4.膽汁淤積

5.藥物或毒物

6.肝臟血液循環(huán)障礙

7.遺傳和代謝性疾病

8.自身免疫性慢性肝炎

9.血吸蟲病

病理生理

一、門靜脈高壓癥

1.側(cè)枝循環(huán)形成

主要側(cè)枝循環(huán)有：

①食管下段和胃底靜脈曲張

②腹壁靜脈顯露和曲張

③直腸下端靜脈叢

2.腹腔積液形成

3.脾腫大

二、腹腔積液

主要機制有①門靜脈壓力增高;②內(nèi)臟動脈擴張;③血漿膠體滲透壓降低。可發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。

三、內(nèi)分泌變化

主要表現(xiàn)為在肝臟滅活的雌激素水平增高，出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣及男性乳房發(fā)育。

四、呼吸系統(tǒng)

1.肝性胸腔積液：右側(cè)多見，也有雙側(cè)，僅左側(cè)者少見。

2.肝肺綜合征：是進展性肝病、肺內(nèi)血管擴張、低氧血癥/肺泡-動脈氧梯度增加組成的三聯(lián)征。

五、泌尿系統(tǒng)

肝腎綜合征：嚴(yán)重腎血管收縮導(dǎo)致的腎衰竭。

六、血液系統(tǒng)

脾腫大，脾功能亢進導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，患者常有貧血、出血傾向。

臨床表現(xiàn)

一、代償期肝硬化

無特異性癥狀。

二、失代償期肝硬化

1.癥狀

(1)食欲減退：為最常見癥狀。

(2)乏力：早期癥狀之一。

(3)腹脹：為常見癥狀。

(4)腹痛：常為肝區(qū)隱痛。

(5)腹瀉：較普遍。

(6)體重減輕：為多見癥狀。

(7)出血傾向。

(8)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)：男性有性功能減退，男性乳房發(fā)育，女性常有閉經(jīng)，不孕。

2.體征

常呈慢性病容，面色黝黑，皮膚常見蜘蛛痣、肝掌?？沙霈F(xiàn)男性乳房發(fā)育，胸、腹壁可見靜脈曲張，甚至在臍周靜脈突起呈海蛇頭狀。黃疸常提示病程已達中期。胸腔積液，腹腔積液，下肢水腫常發(fā)生在晚期病人。

肝臟早期腫大，晚期堅硬縮小，可有脾腫大。

3.并發(fā)癥

(1)食管胃底靜脈曲張破裂出血：表現(xiàn)為嘔血，黑便，重者休克。

(2)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：短期內(nèi)腹腔積液迅速增加，伴腹瀉，腹痛，腹脹，發(fā)熱等。

(3)原發(fā)性肝癌：進行性肝腫大，質(zhì)地堅硬如石，表面結(jié)節(jié)狀。

(4)肝腎綜合征

(5)肝肺綜合征

(6)肝性腦病

(7)門靜脈血栓形成

實驗室和輔助檢查

一、實驗室檢查

1.血常規(guī)：常有貧血，白細(xì)胞，血小板減少，合并感染時白細(xì)胞升高。

2.尿液檢查：合并腎損害時尿蛋白可陽性，肝細(xì)胞損傷引起的黃疸尿膽紅素陽性，尿膽原增加。

3.糞常規(guī)：消化道出血時可見黑便。

4.肝功能檢查

(1)血清膽紅素：結(jié)合膽紅素和總膽紅素升高。

(2)蛋白質(zhì)：血清白蛋白降低(正常值為35-55g/L)。白/球比例倒置。

(3)凝血酶原時間：晚期肝硬化及肝細(xì)胞損害時明顯延長。

(4)血清酶學(xué)檢查

1)ALT、AST:肝硬化時兩者不一定升高，但肝硬化活動時升高。

2)γ-GT：多數(shù)肝硬化病人可升高。

3)ALP：多數(shù)肝硬化病人可升高。

(5)反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)：①Ⅲ型前膠原氨基末端肽(PⅢP);②Ⅳ型膠原;③透明質(zhì)酸;④層粘連蛋白。

(6)脂肪代謝：失代償期膽固醇常明顯降低。

5.血清免疫學(xué)檢查

(1)AFP：肝硬化活動時，AFP可升高，但如明顯持續(xù)升高，考試慮肝癌可能。

(2)病毒性肝炎標(biāo)記的測定。

(3)血清抗線粒體抗體，抗平滑肌抗體，抗核抗體。

二、影像學(xué)檢查

1.超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)肝表面不光滑或凹凸不平，肝實質(zhì)回聲不均勻?？砂l(fā)現(xiàn)脾腫大，門靜脈擴張和門腔側(cè)支開放。

2.CT

3.上消化道鋇餐：可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。

4.MRA：可了解門脈系統(tǒng)的血管情況。

三、特殊檢查

1.胃鏡檢查：可直接觀察并確定食管及胃底有無靜脈曲張。

2.肝組織活檢

3.腹腔鏡檢查

4.門靜脈測壓

5.腹腔積液檢查：為漏出液，SAAG(血清腹水白蛋白梯度)>11g/L。如合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎為滲出液，以中性粒細(xì)胞增多為主，但SAAG仍>11g/L。

鑒別診斷

(1)與引起肝大的疾病鑒別：主要有淤血性肝腫大、肝血吸蟲病、肝包蟲病等。淤血性肝腫大的特點是肝腫大程度與心功能不全的程度相平行，黃疸少見，肝功能多正常;血吸蟲尾蚴接觸史、免疫學(xué)檢查及超聲檢查有助于肝血吸蟲病的診斷;肝包蟲病的主要診斷依據(jù)：與病犬密切接觸史，肝腫大體征與癥狀不平行，血嗜酸性粒細(xì)胞增多，X線檢右膈變形或蛋殼樣鈣化的囊壁，超聲檢查肝內(nèi)含充滿液體的囊腔，免疫學(xué)試驗陽性。

(2)與引起腹水和腹部膨隆的疾病鑒別：如結(jié)核性腹膜炎、腫瘤等。前者以結(jié)核中毒癥狀、胃腸道癥狀和慢性腹膜炎體征為主要臨床表現(xiàn)，伴有腹膜外結(jié)核病灶，血沉增快。腹水為滲出液，ADA升高、SAAG<11g/L，抗結(jié)核治療有效。腫瘤性腹腔積液比重介于滲出液與漏出液之間，腹腔積液LDH/血LDH>1，可找到腫瘤細(xì)胞。如不能明確，可行腹腔鏡檢查，多可明確。

(3)肝硬化并發(fā)癥的鑒別：其他原因引起的上消化道出血如潰瘍病、急性糜爛出血性胃炎、胃癌等，內(nèi)鏡檢查對明確診斷有不可替代的意義;其他原因引起的意識障礙如低血糖昏迷、腦卒中等，通過病史采集、體格檢查、血糖測定和頭部CT等檢查可以明確診斷;其他原因引起的腎功能不全如慢性腎炎、急性腎小管壞死等，尿液測定、腎功能檢測、血電解質(zhì)和酸堿測定有輔助診斷價值。

治療原則

1.一般治療包括①休息;②飲食;保證熱量、蛋白質(zhì)供給，給予高維生素，易于消化的食物，嚴(yán)禁飲酒。食管靜脈曲張者禁食堅硬粗糙食物。

2.藥物治療：目前尚無肯定有效的逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物。

3.腹腔積液的治療：

1)腹腔積液的一般治療

①控制水、鈉的攝入。

②利尿劑的應(yīng)用：醛固酮拮抗劑——螺內(nèi)酯。

③提高血漿膠體滲透壓：對于低蛋白血癥的病人，可每周定期輸注白蛋白，血漿。

2)難治性腹腔積液的治療

①排放腹腔積液、輸注白蛋白。

②自身腹腔積液濃縮回輸。

③經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)。

④肝移植。

4.門脈高壓癥的治療：主要選擇手術(shù)治療，包括斷流術(shù)，分流術(shù)，脾切除術(shù)等。

5.并發(fā)癥的治療

(1)食管胃底靜脈曲張破裂出血：

1)重癥監(jiān)護：臥床，禁食，維持循環(huán)血容量穩(wěn)定。

2)控制急性出血

①藥物治療：垂體后葉素及其衍生物，生長抑素及其衍生物。

②三腔兩囊管壓迫止血。

③內(nèi)鏡治療

④急診手術(shù)

3)預(yù)防再出血

①內(nèi)鏡治療

②藥物治療：常用藥物為普萘洛爾。

③外科減壓或斷流。

④肝移植

6.自發(fā)性腹膜炎：主要致病菌為革蘭陰性桿菌，經(jīng)驗治療頭孢噻肟或頭孢曲松。

7.肝移植：適用于終末期肝硬化病人。

【例題】

病例摘要：

男性，55歲。乏力，腹脹半年，加重1周。

半年前開始乏力，腹脹，自服“酵母片”無效，未系統(tǒng)診治。自入院前1周開始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱(體溫最高達38.5℃)，遂于門診就診。發(fā)病以來，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，體重增加2kg。十年前體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性。無長期服藥史，無特殊嗜好。

查體：T 38.O℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/60mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見2個蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率96次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟無腫大，脾肋下3cm可及，移動性濁音(+)，腸鳴音4次/分，雙下肢水腫。

輔助檢查：血常規(guī)：血WBC 5.5×109/L、N 85%，L 15%，Hb 79g/L，Plt 53×109/L。肝功能：ALT 62U/L，AST 85U/L，A/G=0.8，HBV DNA 5.13×105。腹水檢查：外觀為黃色略混濁，比重1.016，WBC 660×106/L，中性粒細(xì)胞72%，腹水細(xì)菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長、抗酸染色(-)，未見腫瘤細(xì)胞。

分析步驟

(一)初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：

肝硬化(失代償期)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

脾功能亢進

貧血(中度)

慢性乙型肝炎

診斷依據(jù)：

1.中年男性，慢性病程，急性加重。

2.乏力、腹脹半年。癥狀加重伴腹痛、發(fā)熱1周。

3.既往發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性10年。

4.查體慢性病容，鞏膜輕度黃染，可見蜘蛛痣，腹膨隆，壓痛、反跳痛，脾大，移動性濁音(+)，雙下肢水腫。

5.輔助檢查血紅蛋白、血小板降低，中性粒細(xì)胞比例增高。ALT、AST升高，A/G倒置，HBV DNA高載量。腹水提示滲出液，以多核白細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，抗酸染色(-)。

(二)鑒別診斷

1.結(jié)核性腹膜炎：多見于年輕人，可出現(xiàn)低熱、盜汗，腹部觸診揉面感。腹水多為滲出液改變，血沉增快，ADA升高，抗結(jié)核治療有效。

2.化膿性腹膜炎：多有臟器穿孔，外傷等基礎(chǔ)疾病，常伴有全身中毒癥狀，腹部癥狀和體征明顯，腹腔可抽出膿性液體。

3.腫瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，應(yīng)注意除外肝癌。肝癌多表現(xiàn)為肝臟腫大，質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)狀。肝癌腹水多介于滲、漏之間，可找到腫瘤細(xì)胞。與本患者不符，可結(jié)合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超，CT等以進一步除外。

(三)進一步檢查

1.尿常規(guī)，糞便常規(guī)，腎功能，血電解質(zhì)。

2.AFP。

3.乙肝五項。

4.腹部B超。

5.腹部CT。

6.胃鏡。

7.如難以明確可行肝組織活檢。

8.胸片，超聲心動圖用于了解心肺情況。

(四)治療原則

1.飲食療法：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白。

2.應(yīng)用抗菌藥物：針對革蘭陰性桿菌的頭孢三代抗生素。

3.腹水治療：限制鈉、水的入量，酌情應(yīng)用利尿劑;可輸注白蛋白可以提高膠體滲透壓。

4.保肝治療及對癥處理。

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