參加2021年實(shí)用技能考試的考生，以下是2017臨床醫(yī)師實(shí)用技巧之淋巴結(jié)腫大的診斷思路-昭昭醫(yī)考官網(wǎng)的相關(guān)內(nèi)容，希望對考生有幫助。更多信息，請關(guān)注昭昭醫(yī)考官網(wǎng)上醫(yī)師資格頻道。

1.病史收集

(1)當(dāng)前病史

1)詢問淋巴結(jié)腫大情況：注意淋巴結(jié)腫大的部位：淋巴結(jié)是局部還是全身。a .局部腫脹常見于：非特異性淋巴結(jié)炎：局部急慢性炎癥，如化膿性扁桃體炎、牙齦炎引起的局部淋巴結(jié)腫大；淋巴結(jié)結(jié)核多位于頸部淋巴結(jié)；肺癌、胃癌、食道癌、乳腺癌等惡性腫瘤往往在相應(yīng)位置有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。b .系統(tǒng)性淋巴結(jié)病常見于組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、急慢性淋巴細(xì)胞白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈霉素過敏等。2腫脹的淋巴結(jié)要注意是否有疼痛：一般感染引起的淋巴結(jié)通常是疼痛的，生長迅速的淋巴結(jié)常伴有腫脹和疼痛；無痛性淋巴結(jié)病通常見于腫瘤和自身免疫性疾病。

2)相關(guān)鑒別咨詢：伴有局部感染：此時(shí)局部淋巴結(jié)腫大通常是感染所致；伴腫瘤：此時(shí)局部淋巴結(jié)腫大通常與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)，如胃癌通常轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)，肺癌通常轉(zhuǎn)移到右鎖骨上淋巴結(jié)等。伴低熱盜汗：肺結(jié)核引起的淋巴結(jié)腫大常見；多器官損害：常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病。

3)咨詢后：你生病后去過醫(yī)院嗎，做過哪些檢查？如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、骨髓檢查及骨髓活檢、淋巴結(jié)活檢、肝功能(包括膽紅素)檢查、胸部X線片或胸部CT、腹部b超或腹部CT，以及血清免疫球蛋白、補(bǔ)體、血漿蛋白電泳、輔助及抑制性T細(xì)胞測定、抗核抗體譜檢查等一些免疫學(xué)檢查。考試成績怎么樣？(2)治療和用藥，療效如何？包括各種抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的治療作用。

4)患病以來的一般信息查詢：包括飲食、睡眠、大小便、體重變化等。也就是五段現(xiàn)在的病史，了解全身的概況。

(2)詢問相關(guān)過往及其他病史

1)是否有局部感染、肺結(jié)核、肝炎、自身免疫性疾病、糖尿病和腫瘤病史；有傳染病接觸史；有藥物和食物過敏史；是否有外傷或手術(shù)史。

2)在疫區(qū)是否有長期居住史；是否有煙酒嗜好；性病史和旅游史。

3)愛人的健康狀況，女性的月經(jīng)、婚育、流產(chǎn)史。

4)家族史：是否有相關(guān)遺傳病的家族史。

2.體檢

(1)仔細(xì)檢查全身淺表部位(主要包括頸部、鎖骨、腋窩、腹股溝、滑車等)的淋巴結(jié)。):如果在檢查中發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，應(yīng)注意其位置、大小、形狀、數(shù)量、硬度、活動性、壓痛、表面特征、與周圍組織的粘連、局部皮膚的發(fā)紅、疤痕和竇道，這將有助于診斷。比如急性炎癥引起的淋巴結(jié)病，在發(fā)病初期往往有壓痛，表面光滑，無粘連，質(zhì)地柔軟。慢性炎癥常引起輕度疼痛和質(zhì)地堅(jiān)硬。淋巴結(jié)結(jié)核時(shí)，腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，數(shù)量多，質(zhì)地堅(jiān)硬，大小不等，可相互粘連或與周圍組織粘連。若出現(xiàn)干酪樣壞死，可觸及上下，愈合后破裂可形成瘺口和疤痕。肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫大的淋巴結(jié)沒有觸痛，但很硬

(2)其他檢查：包括全面體檢，特別注意感染病灶、原發(fā)腫瘤體征、脾臟大小等。必要時(shí)進(jìn)行肛門診斷和婦科檢查。

3.輔助檢查

(1)血象：因病因不同而不同。細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加；當(dāng)感染病毒時(shí)，淋巴細(xì)胞的比例通常會增加。在過敏性疾病中，嗜酸性粒細(xì)胞會增多；急性白血病和骨髓轉(zhuǎn)移常伴有全血細(xì)胞減少，白血病中也可見原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞。

(2)骨髓檢查：可為急、慢性淋巴細(xì)胞白血病等一些血液疾病提供診斷依據(jù)，對淋巴瘤等惡性實(shí)體瘤可提示是否有骨髓侵犯。也可用于染色體檢查。

(3)任選檢查：考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥時(shí)應(yīng)做嗜異性凝集試驗(yàn)；考慮結(jié)核感染做結(jié)核菌素試驗(yàn)和結(jié)核抗體試驗(yàn)；考慮免疫性疾病，應(yīng)檢測抗核抗體等相關(guān)特異性抗體；疑似Castleman病或免疫性疾病時(shí)，應(yīng)做免疫球蛋白檢查；考慮到梅毒、艾滋病等性病引起的患者，可以做梅毒血清反應(yīng)和HIV抗體檢測。

(4)淋巴結(jié)活檢：這是診斷淋巴結(jié)腫大最有意義的檢查。為了提高診斷的陽性率和準(zhǔn)確性，應(yīng)選擇新擴(kuò)大的淋巴結(jié)，尤其是頸部或鎖骨上淋巴結(jié)，因?yàn)楦腥镜纫蛩卦谶@里影響不大。

(5)其他檢查：胸片和腹部b超檢查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部無法觸及或難以觸及的腫大淋巴結(jié)及相關(guān)病變，必要時(shí)可做CT檢查；胃腸道造影或內(nèi)鏡檢查有助于淋巴瘤等消化道腫瘤的診斷。

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