參加2021年實(shí)踐技能考試的考生，以下是【2017年臨床醫(yī)師實(shí)踐技能：無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血的治療-昭昭醫(yī)考官網(wǎng)】?jī)?nèi)容，希望對(duì)考生有幫助。更多信息，請(qǐng)關(guān)注昭昭醫(yī)考官網(wǎng)的醫(yī)師資格頻道。

(一)止血方法的選擇：首先根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的出血過(guò)程、出血量、貧血程度確定激素的種類和劑量。黃體酮類藥物的止血作用是將內(nèi)膜改變到不同的分泌水平。停藥后有類似正常月經(jīng)期的內(nèi)膜脫落出血天數(shù)，月經(jīng)量取決于服藥前內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和血管的變化。孕激素制劑中，19去甲睪酮止血效果較好，但對(duì)肝功能影響較大，需選擇最低有效劑量。雌激素通過(guò)保持內(nèi)膜增生來(lái)止血。兩種激素停藥后1 ~ 3天出現(xiàn)出血。大劑量口服雌激素常引起惡心嘔吐，患者往往不能堅(jiān)持服藥。睪酮不改變子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)，但可以減少出血量。應(yīng)用性激素止血主要是直接作用于子宮內(nèi)膜，所以服藥時(shí)止血，停藥后有出血。不要誤以為是癥狀復(fù)發(fā)。

性激素的止血?jiǎng)┝颗c當(dāng)時(shí)的出血量成正比。當(dāng)大量出血時(shí)，所需激素劑量超過(guò)正常生理量，存在逐漸減少劑量的問(wèn)題。血液停止后減少1/3，然后維持正常生理量或略超過(guò)生理量，達(dá)到一個(gè)月經(jīng)周期。中小出血所需的止血?jiǎng)┝拷咏韯┝浚槐販p少，可連續(xù)服用一個(gè)周期。目前常用的性激素止血方法有幾種。

1.大劑量性激素止血僅用于出血過(guò)多的患者(注意仔細(xì)詢問(wèn)病史，排除黃體酮引起的撤退性出血)。選擇的劑量取決于當(dāng)時(shí)的出血情況，要求24小時(shí)內(nèi)出血量明顯減少，甚至3小時(shí)左右生效，48 ~ 72小時(shí)內(nèi)止血?？蛇x制劑和劑量如下：

(1)黃體酮制劑目前臨床應(yīng)用廣泛。

炔諾酮(婦康片):屬于19去甲睪酮，止血效果較好，但用藥過(guò)程中對(duì)肝功能影響較大。用法：每8小時(shí)服一次5mg，3天內(nèi)止血，然后減量，每3天減量1/3，然后維持在2.5mg/d，直至止血20天左右。同時(shí)可加入少量雌激素或單獨(dú)使用孕激素。如果就診時(shí)出血過(guò)多，可以先用5 ~ 10 mg，3小時(shí)一次，共2 ~ 3次，出血量要明顯減少，即8小時(shí)一次。

孕酮己酸酯250mg加5mg(I戊酸雌二醇(I避孕針)和復(fù)方孕酮1份(含苯甲酸雌二醇2mg，孕酮20mg)。出血應(yīng)在3天內(nèi)停止，10天內(nèi)再次注射1號(hào)避孕針。

(2)雌激素類止血制劑由于在大出血時(shí)需要較大的止血?jiǎng)┝?，往往使患者無(wú)法耐受口服反應(yīng)，所以很少使用。

己烯雌酚2mg，每8小時(shí)1次，3天內(nèi)止血后，每3天逐漸減少1/3，然后維持在1mg/d，止血后20天。如果惡心嘔吐嚴(yán)重，可以改為肌肉注射苯甲酸雌二醇。

苯甲酸雌二醇2mg，每6 ~ 8小時(shí)給藥一次，減量方法同上。劑量為每天2 ~ 3 mg時(shí)，可改為口服己烯雌酚。治療時(shí)若出血過(guò)多，可先每3小時(shí)注射1次，每次2mg，2 ~ 3次后每8小時(shí)使用1次。

選擇上述止血?jiǎng)r(shí)考試慮不同的作用和副作用。首先要根據(jù)具體情況和要求選擇其中一種

(1)雌孕激素人工周期序貫療法更適合青春期或育齡期卵巢功能低下、子宮小的人群。己烯雌酚1 mg/d，20 ~ 22天，醋酸甲羥孕酮8 ~ 10mg/d，最后10天，或孕酮10mg/d，最后5 ~ 7天。

(2)雌孕激素聯(lián)合治療更適合育齡期、雌激素水平高、子宮內(nèi)膜較厚或子宮較飽滿者。全量或半量復(fù)方炔諾酮片(避孕藥1號(hào))或全量或半量復(fù)方黃體酮片(避孕藥2號(hào))，22天，每晚一片。

(3)孕激素治療大量全周期孕激素治療適用于子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生患者。主要目的是防止子宮內(nèi)膜癌變。氯屈肼10 ~ 12 mg/d 20 ~ 22天，治療3個(gè)療程后復(fù)查子宮內(nèi)膜。

2.后半周期短期治療，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。

(1)己烯雌酚0.5 ~ 1 mg，黃體酮6 ~ 10 mg或炔諾酮(婦康片)5mg，月經(jīng)第16 ~ 18天每晚口服，共10天。

(2)月經(jīng)周期第16 ~ 18天，每天晚上口服己烯雌酚0.5 ~ 1 mg，甲羥孕酮6 ~ 10 mg，甲基睪丸酮5 ~ 10 mg，舌下含服10天。

(3)每日肌注復(fù)方黃體酮一劑，連續(xù)5 ~ 7天。

(4)每天肌注一種三聯(lián)激素，連續(xù)3 ~ 5天。

(5)復(fù)方己酸孕酮注射液(肌肉注射)一次。缺點(diǎn)：有可能停藥導(dǎo)致出血時(shí)間較長(zhǎng)。

(3)促排卵一般在月經(jīng)周期基本控制后使用。目的促進(jìn)排卵，減少或防止復(fù)發(fā)的可能性。

1.撲爾敏50 ~ 150 mg/d，連用5天。一、1 ~ 2個(gè)周期應(yīng)以小劑量50 mg/d開(kāi)始，停藥10天左右出現(xiàn)正常排卵效果，但部分延遲反應(yīng)在停藥20天左右達(dá)到。如果停藥20天沒(méi)有排卵標(biāo)志，應(yīng)采用雌孕激素后半周期停藥引起出血的方法治療，避免功能失調(diào)性子宮出血復(fù)發(fā)。出血第5天開(kāi)始第2療程。如果治療2 ~ 3個(gè)療程后仍未排卵，可停用氯霉素10天左右，中期注射HCG 5000 ~ 10000 IU天。添加人絨毛膜促性腺激素的條件為：宮頸粘液呈典型羊齒狀結(jié)晶;②當(dāng)周期氯(艸底)酚胺用量以50mg/d為宜，以免發(fā)生類似HMG治療后的過(guò)激征象。

2.絨毛膜促性腺激素(hCG)中期促排卵 適用于卵泡發(fā)育尚佳，有一定雌激素水平者。于月經(jīng)周期第16～18天而仍無(wú)排卵征象者，可肌注hCG5000～10000IU1～2天。如無(wú)排卵征象亦應(yīng)于后期用雌、孕激素10天，引起撤藥性出血，以免復(fù)發(fā)不規(guī)則出血。

3.促性腺激素釋放激素(LHRH，LRH)促排卵 仿效生理分泌形式，即脈沖式的給 藥效果較好，可經(jīng)肌注或靜注。對(duì)功血患者可于月經(jīng)周期的中期連續(xù)脈沖式給藥，每天5μg，共3天，可能促使排卵。至于劑量和給藥的方法尚有待今后研究，但劑量不宜過(guò)大。

以上是【2017年臨床醫(yī)師實(shí)踐技能：無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血的治療-昭昭醫(yī)考官網(wǎng)】的介紹，其他的內(nèi)容如：對(duì)功血的處理首先須排除生殖道器質(zhì)性病變和血液病，并了解是否有排卵功能。無(wú)排卵功能開(kāi)始的治療原則是用最低有效量的性激素達(dá)到迅速止血的目的。調(diào)節(jié)周期和促排卵是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。因此對(duì)無(wú)排卵功能的隨訪是十分重要的。

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