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便血鮮血便病史采集

簡要病史：男性，38歲。鮮血便1周門診就診。

要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分15分)。

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

(1)發(fā)病誘因：有無勞累、飲食不當(dāng)(不潔飲食、進(jìn)食刺激性食物)、服用藥物(1分)。

(2)便血：量，間歇性或持續(xù)性，有無黏液、膿液，血與糞便是否相混(3分)。

(3)伴隨癥狀：有無惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹瀉或便秘，有無肛門疼痛、里急后重(2.5分)。

有無發(fā)熱、頭暈、心悸(0.5分)。

部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急)、時(shí)間規(guī)律，影響因素。

2.診療經(jīng)過(2分)

(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。(1分)

(2)治療情況。(1分)

3.一般情況

發(fā)病以來飲食、睡眠、小便及體重變化情況。(1分)

(二)其他相關(guān)病史(3分)

1.有無藥物過敏史。(0.5分)

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無細(xì)菌性痢疾、痔、肛裂、炎癥性腸病病史。有無疫區(qū)居住史。有無腫

瘤家族史。(2.5分)

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。(1分)

(二)能夠圍繞病情詢問。(1分)

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