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2022年江西省撫州市臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能練習(xí)題:病史采集(6)

2022-05-18

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反復(fù)腰痛

簡(jiǎn)要病史:女性,48歲。反復(fù)腰痛3年,加重伴右下肢放射痛1個(gè)月門診就診。

要求:作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史,將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間:11分鐘。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。(總分15分)

女性,48歲。反復(fù)腰痛3年,加重伴右下肢放射痛1個(gè)月門診就診

(一)現(xiàn)病史(10分)

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

(1)發(fā)病誘因:有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、負(fù)重、久坐、受涼、咳嗽、用力排便。

(2)腰痛:具體部位、性質(zhì)、程度、起病緩急,發(fā)作頻率及演變過(guò)程,加重或緩解因素。

(3)右下肢放射痛:具體部位、性質(zhì)、程度、范圍,加重或緩解因素。

(4)伴隨癥狀:有無(wú)發(fā)熱、盜汗,有無(wú)下肢麻木無(wú)力,有無(wú)間歇性跛行。

部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急)、時(shí)間規(guī)律,影響因素。

2.診療經(jīng)過(guò)

(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查:腰椎X線片(或CT、MRI)。

(2)治療情況:是否用止痛藥物或牽引、按摩治療,療效如何。

3.一般情況發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

(二)其他相關(guān)病史(3分)

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)結(jié)核、外傷、腫瘤病史,有無(wú)手術(shù)史。職業(yè)特點(diǎn)及生活習(xí)慣。

(三)問(wèn)診技巧(2分)

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