已成功報(bào)名參加2018年臨床醫(yī)師考試的考生，我們將重點(diǎn)復(fù)習(xí)考試大綱。在這里，昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編市總結(jié)了2018年臨床醫(yī)師考試兒科考點(diǎn)：化膿性腦膜炎，根據(jù)歷年考試內(nèi)容，對(duì)考點(diǎn)進(jìn)行了梳理。

化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎(簡稱腦)是由各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎。是兒童，尤其是嬰幼兒常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。

臨床表現(xiàn)為急性發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征陽性、腦脊液化膿性改變。

一、原因

1.病原體因發(fā)病年齡而異。

(1)新生兒和2個(gè)月嬰兒：革蘭陰性桿菌(大腸桿菌最常見，其次為變形桿菌、銅綠假單胞菌等。)和金黃色葡萄球菌為主。

(2)2個(gè)月至12歲兒童：以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主,12歲以上的年長兒化膿性腦膜炎最常見的致病菌是肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌,腦膜炎球菌引起的腦膜炎，多見于15歲以下兒童，是流行性的，也稱為流腦,通過呼吸道分泌物或飛沫傳播。

二、臨床表現(xiàn)

90%的腦脊髓炎患兒為5歲以下兒童，發(fā)病高峰年齡在1歲以下。由流感嗜血桿菌引起的腦脊髓炎主要集中在2個(gè)月至2歲的兒童中,腦病常年發(fā)生，但肺炎鏈球菌多見于冬季和春季，而腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌分別多見于春季和秋季。

1.發(fā)病形式

(1)突然發(fā)?。憾喟l(fā)性腦膜炎球菌感染(快速休克、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、意識(shí)障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血等)引起的嚴(yán)重暴發(fā)型。)，不及時(shí)治療24小時(shí)內(nèi)即可死亡。

(2)亞急性起?。毫鞲惺妊獥U菌或肺炎鏈球菌腦膜炎。

2.化膿性腦膜炎的典型臨床表現(xiàn)及年齡特征

嬰兒和新生兒的典型表現(xiàn)

1.急性感染中毒和腦功能障礙癥狀：急性發(fā)熱、意識(shí)障礙和反復(fù)驚厥,可能有休克，體溫正常或降低,不吃不哭不動(dòng),輕微抽搐。

2.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟門脹滿和緊張，以及顱縫分離

3.腦膜刺激、頸部梗阻、Kernig氏和Brudzinski不明顯

3.某些化膿性腦膜炎的特殊表現(xiàn)

(1)流腦：

皮膚瘀點(diǎn)和瘀斑可能在發(fā)病后不久出現(xiàn)，并迅速增加、擴(kuò)大和合并。爆炸性兒童可能患有休克、彌散性血管內(nèi)凝血和/或腦炎。此時(shí)意識(shí)障礙和驚厥更明顯，錐體束征陽性，嚴(yán)重者有腦疝。

(2)肺炎鏈球菌腦膜炎：

約40%~50%的病例有肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、敗血癥或顱腦外傷等感染灶。病程遷延，易復(fù)發(fā)。

(3)金黃色葡萄球菌腦膜炎：

往往是金黃色葡萄球菌敗血癥的移行病變之一，所以往往有原發(fā)性化膿性病變；大約一半的病人在病程中出現(xiàn)皮疹,腦脊液膿濁，易凝結(jié)。

三、輔助檢查

1.腦脊液檢查是診斷該病的重要依據(jù)。

①腦癱患兒腰椎穿刺禁忌癥；

②兒童頭痛嚴(yán)重，經(jīng)常嘔吐、抽搐、血壓升高等顱內(nèi)壓增高；

③嚴(yán)重心肺功能不全或休克；

④腰椎穿刺后局部皮膚感染。

⑤腰椎穿刺法：對(duì)于顱內(nèi)壓明顯升高者，腰椎穿刺前可迅速靜脈滴注甘露醇降低顱內(nèi)壓，半小時(shí)后選用帶內(nèi)芯的腰椎穿刺針，防止腰椎穿刺后腦疝。

化膿性腦膜炎腦脊液檢查的典型變化是：

（1）壓力增大；

（2）外觀渾濁甚至化膿(像米湯)；

（3）白細(xì)胞總數(shù)

（4）外觀渾濁，甚至有膿(像米湯)，靜置后膜清晰

（4）病原菌涂片革蘭氏染色陽性率高，薄膜涂片抗酸染色可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌

（6）白細(xì)胞總數(shù)顯著增加，1000106/L，白細(xì)胞主要為中性粒細(xì)胞，數(shù)量為500106/L，主要為淋巴細(xì)胞，數(shù)量為0~數(shù)百106/L，以淋巴為主

（7）蛋白質(zhì)增加，1g/L顯著增加，1~3 g/L正常

（8）糖和氯化物同時(shí)下降，并正常下降

2.其他人

(1)血培養(yǎng)：對(duì)可疑人員應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)，以幫助發(fā)現(xiàn)致病菌。

(2)皮膚瘀斑和瘀斑涂片：發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌是一種重要而簡單的方法。

(3)外周血象：白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，以中性粒細(xì)胞為主。

(4)血清降鈣素原：血清降鈣素原0.5ng/ml表示細(xì)菌感染。

四.并發(fā)癥和后遺癥

（1）硬膜下積液(膿液積聚)

（2）腦積水

（3）心室室管膜炎

（4）腦膿腫

（5）大腦低鈉血癥

（6）各種神經(jīng)障礙

（7）硬膜下積液

（8）主要發(fā)生在1歲以下的嬰兒

（9）肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎常見于兒童。

臨床特征有：

(1)有效治療48~72小時(shí)后，腦脊液有改善，但體溫下降后體溫不退或再次升高；

(2)一般癥狀改善后出現(xiàn)意識(shí)障礙和驚厥；

(3)病程中出現(xiàn)前囟門進(jìn)行性充盈或膨出、顱縫分離、頭圍增大或顱內(nèi)壓增高。

檢查：

(1)頭影測量檢查和CT掃描可輔助診斷；

(2)最終診斷取決于硬膜下穿刺釋放積液的檢查，同時(shí)達(dá)到治療的目的。

(3)正常嬰兒硬膜下積液量小于2ml，蛋白質(zhì)含量小于

(4)硬膜下積液：頭顱CT顯示硬膜下梭形低密度病灶，硬膜下穿刺積液2ml，蛋白質(zhì)含量400 mg/L。

[例子]10個(gè)月，小子。確診為流感嗜血桿菌腦膜炎。經(jīng)過2周的抗生素治療，情況有所改善，體溫正常，近1天又出現(xiàn)發(fā)熱，搐搦，前囟飽滿，顱縫分離。應(yīng)首先考慮的診斷是()

A.腦膜炎復(fù)發(fā)

B.腦膜炎后遺癥

C.腦膿腫

D.腦水腫

E.硬膜下積液

『正確答案』E

腦積水——頭顱破壺音、落日眼和頭皮靜脈擴(kuò)張;頭顱CT顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。

【例題】8月男嬰，反復(fù)2次皮膚膿皰疹，伴發(fā)熱已5天，近1天嘔吐，呈噴射狀，且抽搐1次。診斷為化膿性腦膜炎，給大劑量青霉素治療7天后停藥，近幾日發(fā)現(xiàn)頭圍增大，前囟門隆起，叩診頭顱呈破壺聲，兩眼球向下看似落日，考試慮診斷()

A.并發(fā)硬膜下積液

B.并發(fā)腦室管膜炎

C.并發(fā)腦積水

D.并發(fā)腦膿腫

E.發(fā)生顱內(nèi)腫瘤

『正確答案』C

五、診斷與鑒別診斷

(一)診斷

對(duì)急性發(fā)熱，并伴神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀體征的患兒應(yīng)做腦脊液檢查，以明確診斷。

(二)鑒別診斷

1.結(jié)核性腦膜炎

2.病毒性腦膜炎

3.隱球菌性腦膜炎

六、治療

(一)抗生素治療

(1)用藥原則：化腦預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)力求用藥24小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液中的致病菌，故應(yīng)選擇對(duì)病原菌敏感且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。

(2)急性期靜脈給藥：早期、足量、足療程、聯(lián)合。

2.病原菌明確前的抗生素選擇

(1)選用對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主張選用頭孢曲松鈉或頭孢噻肟治療。

(2)療效不理想時(shí)可聯(lián)合使用萬古霉素。

(3)對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物過敏的患兒，可改用氯霉素。

3.病原菌明確后的抗生素選擇

參照藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。

4.用藥療程

對(duì)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素10～14天;

腦膜炎球菌者7天;

金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上;

若有并發(fā)癥，還應(yīng)適當(dāng)延長療程。平均2～3周。

(二)腎上腺皮質(zhì)激素

除流腦外，主張?jiān)谑褂每股氐耐瑫r(shí)加用地塞米松。

一般連續(xù)用2～3d，過長使用并無益處。

(三)對(duì)癥處理

①控制驚厥，可選用地西泮、苯巴比妥等藥物;

②監(jiān)測生命體征，顱高壓時(shí)靜推20%甘露醇等;

③控制高熱。

④維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

(四)并發(fā)癥的治療

1.硬膜下積液積液多時(shí)應(yīng)硬膜下穿刺放液，放液量每次、每側(cè)不超過15ml

2.腦室管膜炎進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流，并注入抗生素

3.抗利尿激素異常分泌綜合征(腦性低鈉血癥)

用3%鹽水10ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉10mmol/L

4.腦積水：主要依賴手術(shù)治療

【例題】女，6歲。發(fā)熱2周，輕咳，精神差，一直抗生素靜脈治療，仍發(fā)熱。近2日訴頭痛，時(shí)有嘔吐，突起抽搐，經(jīng)用止痙劑、脫水劑好轉(zhuǎn)后仍有間斷抽搐。

1.為明確診斷，下列哪種檢查()

A.血培養(yǎng)

B.腦電圖

C.血鈣測定

D.腦脊液檢查

E.血PTH測定

『正確答案』D

2.支持化膿性腦膜炎診斷的腦脊液結(jié)果是()

A.糖正常，氯化物升高，蛋白明顯下降，細(xì)胞數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主

B.糖明顯下降，氯化物下降，蛋白明顯升高，細(xì)胞數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主

C.糖明顯下降，氯化物下降，蛋白明顯升高，細(xì)胞數(shù)升高，以淋巴細(xì)胞增高為主

D.細(xì)胞數(shù)增高，淋巴細(xì)胞為主，糖正常，氯化物正常，蛋白升高

E.糖明顯升高，氯化物正常，蛋白正常，細(xì)胞數(shù)正常

『正確答案』B

3.疑有硬膜下積液，為明確診斷，需要檢查()

A.做腰穿，觀察腦脊液蛋白是否增高

B.做腰穿，觀察腦脊液細(xì)胞數(shù)是否升高

C.拍攝頭骨X線平片

D.頭顱超聲波檢查，觀察中線有無移位

E.硬膜下穿刺

『正確答案』E

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