2019年，中西醫(yī)從業(yè)者正在進行緊張的復習。為了幫助參加2019年中西藥執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生順利復習，2019年中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦科考試中心：第5單元-昭昭醫(yī)考官網收集整理了2019年中西藥執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦科考試中心5單元，希望對大家有所幫助!

正常勞動

1.決定分娩的四個因素

2.枕葉呈現的傳遞機制

3.先兆分娩和分娩診斷

4.分娩的臨床過程和治療

5.決定分娩的四個因素

要點：

子宮收縮性

1.節(jié)奏

2.對稱

3.極性

4.收縮效應

腹肌和膈肌收縮

肛提肌收縮力

子宮收縮的對稱性

產后子宮正常收縮節(jié)律示意圖

產道

產道是指胎兒的分娩通道，分為骨產道和軟產道。

骨產道

指真正的骨盆，是產道的重要組成部分。它的大小和形狀與分娩密切相關。

1.骨盆平面和直徑線

(1)骨盆入口平面橫向呈橢圓形，恥骨聯合上緣在前，髂恥緣在兩側，骶骨前緣在后，有四條放射線。

入口前后徑：又稱真聯合徑，指恥骨聯合上緣中點至岬前緣中部的距離，平均值為11cm。

入口橫徑：左右髂脛束邊緣最大距離大，平均13cm。

入口傾斜直徑：左一個，右一個。左側骶髂關節(jié)與右側髂嵴的距離為左斜徑，右側骶髂關節(jié)與左側髂嵴的距離為右斜徑，平均值為12.75cm。

(2)骨盆中平面呈橢圓形，前后徑長，為骨盆嘴小平面，窄嘴。前面是恥骨聯合下緣，側面是坐骨棘，后面是骶骨下端，有兩條路徑。

內側骨盆前后徑：恥骨聯合下緣中點至骶骨下端通過兩側坐骨棘連線中點的距離，平均值為11.5cm。

骨盆中部橫徑：即坐骨棘間直徑。

(3)骨盆出口平面由兩個平面不同的三角形組成，其共同的底是坐骨結節(jié)間的直徑。

前三角頂部為恥骨聯合下緣，兩側為恥骨降支;后三角頂部為骶尾關節(jié)，兩側為骶尾韌帶。有四條路。

出口前后徑：恥骨聯合下緣至骶尾部關節(jié)的距離，平均11.5cm。

出口橫徑：又稱坐骨結節(jié)間直徑，平均值為9cm。

出口前矢狀徑：恥骨聯合下緣中點至坐骨結節(jié)間直徑中點的距離，平均值為6cm。

出口后矢狀徑：骶尾部關節(jié)與坐骨結節(jié)通過中點的距離，平均8.5cm，若出口橫徑稍短，出口矢狀徑稍長，兩徑之和15cm，則可經陰道經后三角娩出正常大小的胎頭。

2.骨盆軸和骨盆傾斜度

(1)連接骨盆各平面中點的骨盆軸假想曲線稱為骨盆軸。這個軸的上部向下向后，中間向下，下部向下向前。在分娩過程中，胎兒沿著這個軸完成分娩機制。

(2)骨盆傾斜度是指女性站立時骨盆入口平面與地面形成的角度，一般為60。如果骨盆傾斜度過大，會影響胎頭的連接和分娩。

軟產道

它是由子宮下部、子宮頸、陰道和盆底軟組織組成的彎曲通道。

1.子宮下段的形成是在非孕期將子宮峽部拉長約1cm而形成的。懷孕12周后，峽部

胎兒大小是決定分娩難度的重要因素之一。胎頭是胴體嘴的最大部分，胎頭直徑過大，雖然骨盆大小正常，但也會造成相對骨盆狹窄，難產。

1.胎兒顱骨由兩塊頂骨、額骨、顳骨和枕骨組成。頭骨之間的縫隙叫做顱縫。兩個顱縫之間較大的縫隙叫囟門，胎頭前面的菱形叫大囟門，胎頭后面的三角形叫小囟門。在分娩過程中，顱骨的輕微位移和重疊會減少顱骨的變形，有利于胎兒的分娩。

2.胎頭直徑線雙頂葉直徑(BPD):兩頂葉突起之間的距離為胎頭嘴的水平大直徑，足月胎兒的平均值約為9.3厘米。枕額直徑：鼻根頂部至枕隆起的距離，足月胎兒的平均值約為11.3厘米，胎頭與此直徑相接。枕下前囟門直徑：又稱小斜徑。前囟門中心到枕隆起下部的距離為胎頭嘴小直徑線。足月胎兒平均值約9.5cm，胎頭向下彎曲后，以此直徑線通過產道。枕頦徑：也叫大斜徑。頦下中心至后囟門頂部距離為胎頭最大直徑線，足月胎兒平均值約13.3cm。

胎位

產道是一條縱向管道。如果是縱向分娩型(頭位或臀位)，胴體縱軸與骨盆軸一致，胎兒很容易通過產道。先露枕時，胎頭先穿過產道，比臀位更容易分娩。臀部外露時，由于臀部比胎頭的周長更小更軟，陰道不能完全擴張，胎頭也沒有變形的機會，造成胎頭難產。先露肩時，胴體縱軸與骨盆軸垂直，足月活胎無法通過產道，對母嬰構成很大威脅。

胎兒畸形

如腦積水、連體胎兒等，由于胎頭或胎體過大，難以通過產道。

精神和心理因素

分娩是產婦持久而強烈的壓力源。相當一部分初產婦害怕分娩、疼痛、出血、難產、胎兒畸形和危及生命，導致情緒緊張、焦慮、焦慮和恐懼，從而影響身體的平衡適應能力和健康，進而影響勞動的生產率和進度。

枕葉呈現的傳遞機制

要點：

枕葉呈現的傳遞機制

傳遞機制是指胎兒暴露于不同形狀的骨盆平面的一系列被動適應性轉動，以其zui小徑線通過產道的全過程。以枕左前位為例說明。

銜接→下降→俯屈→內旋轉→復位→外旋轉及胎肩及胎兒娩出等動作。

以其小徑線通過產道的過程。正常分娩以枕先露為多。

胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨zui低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接。

內旋轉已完成，開始仰伸

仰伸已完成

復位及外旋轉

抬頭外旋轉

胎肩娩出

前肩娩出

后肩娩出

先兆臨產及臨產的診斷

要點：

先兆流產

臨產的診斷

先兆臨產

出現預示不久將臨產的癥狀，稱為先兆臨產。

1.假臨產分娩發(fā)動之前，孕婦常出現不規(guī)則子宮收縮，稱為“假臨產”。其特點是宮縮持續(xù)時間短而不恒定，宮縮強度并不逐漸增強，間歇時間長而不規(guī)律;宮頸管不縮短，宮口不擴張;常在夜間出現清晨消失;鎮(zhèn)靜劑能抑制假臨產。

2.胎兒下降感胎先露下降進入骨盆入口后，子宮底下降，產婦多有輕松感，呼吸較前輕快，進食量增多。

3.見紅在臨產前24～48小時，因宮頸內口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細血管破裂經陰道排出少許血液，與宮頸黏液相混排出，稱見紅，是分娩即將開始比較可靠的征象。

臨產的診斷

臨產開始的主要標志是有規(guī)律而逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒及以上，間歇5～6分鐘，并伴有進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降。

分娩的臨床經過及處理

要點：

總產程及產程分期

各產程的臨床經過及處理

中醫(yī)關于分娩的認識

總產程及產程分期

總產程即分娩全過程，是從開始出現規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出，分為3個產程。

1.第一產程(宮頸擴張期)從規(guī)律宮縮到宮口開全。初產婦約需11～12小時，經產婦約需6～8小時。

2.第二產程(胎兒娩出期)從宮口開全到胎兒娩出。初產婦約需1～2小時，經產婦約需數分鐘至1小時。

3.第三產程(胎盤娩出期)從胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出。約需5～15分鐘，不超過30分鐘。

各產程的臨床經過及處理

第一產程的臨床表現及處理

(一)臨床表現

1.規(guī)律宮縮產程開始時，宮縮持續(xù)時間短(約30秒)且弱，間歇時間長(約5～6分鐘)，隨著產程進展，持續(xù)時間漸長且增強，間歇期縮短。當宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間可達1分鐘及以上，間歇期僅1～2分鐘。

2.宮口擴張隨宮縮漸頻且增強時，子宮頸管逐漸縮短，直至消失，宮口逐漸擴張至開全(10cm)。

3.胎頭下降程度是決定能否經陰道分娩的重要觀察指標。

4.胎膜破裂簡稱破膜，多發(fā)生在宮口近開全時。

處理

1.觀察子宮收縮

2.觀察胎心

3.宮口擴張及胎頭下降——產程圖

4.胎膜破裂

(二)觀察產程及處理

1.子宮收縮助產士以手掌置于產婦的腹壁上觀察。宮縮時宮體部隆起變硬，間歇期松弛變軟。還可用胎兒監(jiān)護儀描記宮縮曲線，有外監(jiān)護和內監(jiān)護兩種。

2.胎心用聽診器于宮縮間歇時每隔1～2小時聽胎心一次，進入活躍期后，應每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。亦可用胎兒監(jiān)護儀(多用外監(jiān)護)描記胎心曲線。

3.宮口擴張及先露部下降常用產程圖描記宮口擴張程度及胎頭下降程度和速度。

(1)宮口擴張曲線第一產程分為潛伏期和活躍期，潛伏期是指從規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm，約需8小時，超過16小時稱潛伏期延長?；钴S期是指宮口擴張3～10cm，約需4小時，超過8小時稱活躍期延長?；钴S期又分為加速期、zui大加速期和減速期。

(2)胎頭下降曲線坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。胎頭顱骨zui低點平坐骨棘平面時以“0”表達;在坐骨棘平面上1cm時以“-1”表達;在坐骨棘平面下1cm時以“+1”表達，以此類推。

4.胎膜破裂胎膜多在宮口近開全時破裂。一旦胎膜破裂，應立即聽胎心，并觀察羊水性狀、顏色和流出量，記錄破膜時間。

5.精神安慰

6.血壓宮縮時血壓升高5～10mmHg，間歇期恢復，應每隔4～6小時測量一次。如血壓升高，應增加測量次數并予以相應處理。

7.飲食鼓勵少量多次飲食，攝入足夠水分。

8.排尿與排便鼓勵產婦每2～4小時排尿一次。因胎頭壓迫造成排尿困難者，必要時導尿。初產婦宮口擴張<4cm、經產婦<2cm可行溫肥皂水灌腸。

但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮很強估計1小時內分娩以及患嚴重心臟病等均不宜灌腸。

第二產程的臨床經過及處理

(一)臨床表現

若未破膜者給予人工破膜。宮縮較第一產程增強，持續(xù)1分鐘及以上，間歇1～2分鐘。當胎頭降至骨盆出口壓迫骨盆底組織時，產婦有排便感，不自主向下屏氣。隨產程進展，會陰漸膨隆并變薄，肛門括約肌松弛。宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期胎頭又縮回陰道內，稱胎頭撥露。胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不再回縮，稱胎頭著冠。此時會陰極度擴展，胎頭娩出、復位和外旋轉，隨之胎肩、胎體很快娩出。

(二)觀察產程及處理

1.密切監(jiān)測胎心每5～10分鐘一次，必要時用胎心監(jiān)護儀監(jiān)測。發(fā)現胎心異常應立即陰道檢查，迅速結束分娩。

2.指導產婦屏氣宮口開全后應指導產婦運用腹壓。讓產婦宮縮時屏氣增加腹壓，宮縮間歇期呼氣并使全身肌肉放松安靜休息。

3.接生準備初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，應將產婦送至產房做好接生準備工作。消毒后鋪巾準備接生。

接產步驟

第三產程的臨床表現及處理

(一)臨床表現

胎兒娩出后子宮迅速收縮，宮底降至臍平，宮縮暫停幾分鐘后又重出現，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離，形成胎盤后血腫，剝離面不斷增加，zui終胎盤完全從子宮壁剝離而娩出。胎盤剝離征象有：①子宮體變硬呈球形，宮底上升達臍上;②陰道口外露的一段臍帶自行延長;③陰道少量流血;④經恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。胎盤排出方式包括胎兒面娩出式(多見)和母體面娩出式(少見，胎盤娩出前先有較多量陰道流血)。

(二)處理

1.新生兒處理

①清理呼吸道;

②臍帶處理;

③新生兒阿普加評分：用于判斷有無新生兒窒息及窒息嚴重程度，以出生后1分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色五項體征為依據，每項0～2分，10分。8～10分為正常新生兒;4～7分為輕度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧及用藥等措施方能恢復;0～3分屬重度窒息，需緊急搶救，行氣管內插管并給氧。缺氧嚴重的新生兒，應在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續(xù)兩次評分均≥8分。

體征評1分2分

心跳100次≥100次

呼吸無淺慢不規(guī)則哭聲好

肌張力松弛四肢稍屈四肢活動

喉反射無有些動作咳嗽惡心

膚色全身蒼白軀干紅四肢紫咳嗽惡心

2.協(xié)助胎盤娩出

3.檢查胎盤胎膜

4.檢查軟產道若有裂傷應立即縫合。

胎盤娩出過程及剝離征象

5.預防產后出血對既往有產后出血史或有子宮收縮乏力可能的產婦，可在胎頭或胎肩娩出時靜脈注射縮宮素10～20U，也可在胎兒娩出后立即經臍靜脈快速注入含縮宮素10U的生理鹽水20ml。如胎盤未完全剝離而出血多時，應行手取胎盤術。若胎盤娩出后出血較多，可經下腹部直接在子宮體肌壁內或肌注麥角新堿0.2～0.4mg，同時靜脈滴注加縮宮素20U的5%葡萄糖液500ml。

6.產后觀察產后應在產房觀察2小時，協(xié)助產婦首次哺乳，嚴密觀察血壓、脈搏、子宮收縮、宮底高度、膀胱充盈、陰道流血量、會陰陰道有無血腫等情況。

中醫(yī)關于分娩的認識

1.預產期的計算方法

中醫(yī)學有明確的記載?！秼D嬰新說》指出：“分娩之期，或早或遲……大約自受胎之日計算，應以二百八十日為準，每與第十次經期暗合也?！迸c西醫(yī)學計算為280天基本一致。

2.分娩先兆孕婦分娩，又稱臨產，分娩前多有征兆，如胎位下移，小腹墜脹，有便意感，或陰道有少量血水排出，又稱“見紅”等。古人還觀察到有些孕婦在妊娠末期出現一些無規(guī)律的腹痛等假臨產現象，如試胎(試月)、弄胎。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》說：“妊娠八九個月時，或腹中痛，痛定仍然如常者，此名試胎……若月數已足，腹痛或作或止，腰不痛者，此名弄胎。"二者均不是真正臨產，應予區(qū)別。

3.正?，F象在臨產時出現腹部陣陣作痛，小腹重墜，逐漸加重至產門開全，陰戶窘迫，胎兒、胞衣依次娩出，分娩結束。

4.臨產調護《達生編》提出了“睡、忍痛、慢臨盆”的臨產調護六字要訣，對分娩的調護具有重要的指導意義。

【A1型題】

正常分娩時，胎頭以哪個周徑通過產道()

A.枕下前囟徑

B.枕額徑

C.枕頦徑

D.雙頂徑

E.前后徑

【正確答案】A

【答案解析】枕下前囟徑：又稱小斜徑，為前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間的距離，胎頭俯屈后以此徑通過產道，妊娠足月時平均約9.5cm。

【A1型題】

臨產的主要標志是()

A.見紅，規(guī)律宮縮，胎頭下降

B.規(guī)律宮縮，破膜，胎頭下降

C.見紅，破膜，宮口擴張

D.規(guī)律宮縮，胎頭下降，宮口擴張

E.見紅，破膜，規(guī)律宮縮

【正確答案】D

【A2型題】

孕婦28歲，孕1產0孕42周，因過期妊娠引產，經縮宮素靜脈滴注，宮口開全已1小時20分鐘，估計胎兒3100g，胎頭先露，胎頭位于坐骨棘水平下3㎝，胎方位LOA，胎膜已破羊水清，胎心142次/分鐘。此孕婦處于產程中哪一個階段()

A.第一產程

B.第二產程

C.第三產程

D.第二產程延長

E.第三產程延長

【正確答案】B

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